2016版肺炎指南解读

社区获得性肺炎诊断和治疗指南的解读（2016版）鲍文华分八个部分第一部分CAP的定义和诊断第二部分CAP严重程度评估、住院标准第三部分CAP病原学诊断第四部分CAP抗感染治疗第五部分CAP的辅助治疗第六部分CAP治疗后评价和处理、出院标准第七部分特殊类型CAP第八部分预防分八个部分第一部分CAP的定义和诊断第二部分CAP严重程度评估、住院标准第三部分CAP病原学诊断第四部分CAP抗感染治疗第五部分CAP的辅助治疗第六部分CAP治疗后评价和处理、出院标准第七部分特殊类型CAP第八部分预防一、定义社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。二、发病率和死亡率欧洲及北美国家：5-11/1000人/年。美国成人住院CAP：2.5/1000人/年日本：15-64岁、65-74岁及≥75岁分别为3.4、10.7、42.9/1000人/年.中国：≤5及65岁人群的构成比较高。CAP的病死率随患者年龄增高而升高。目前，我国缺少CAP年发病率和死亡率的数据。社区获得性肺炎的发生率仍在持续升高在英国的一项1998-2014年的纳入195,489例患者，407,774次就诊记录的IORD研究数据库的回顾性分析显示：QuanTP,etal.Thorax2016;0:1–8.doi:10.1136/thoraxjnl-2015-207688英国Oxfordshire地区成人的CAP的发生率在1998-2008的10年期间，年均增长率为4.2%，而在2009-2014年间，年均增长率激增为8.8%1中重度社区获得性肺炎的预后差1KolditzM,etal.EurRespirJ2016;Inpress|DOI:10.1183/13993003.00113-20162Tashiroetal.BMCPulmonaryMedicine(2016)16:393Eggeretal.BMCMedicalInformaticsandDecisionMaking(2016)16:344TaoLi,etal.ChineseMedicalJournal2012;125(17):2967-2972德国：5.1%（样本量：1145,923例，3天病死率）1日本：1.5%（样本量：49370例非老年患者，30天病死率）2美国：2.4%（样本量：1635例患者，14天病死率）3上述三项地区性研究中的CAP入院患者病死率数据显示，中重度社区获得性肺炎的预后较差中国：1.1%（样本量：533例患者，30天病死率）4中国卫生统计年鉴显示，我国肺炎的死亡率随年龄增长而增高25-39岁人群的死亡率＜1/10万65-69岁人群的死亡率23.55/10万＞85岁人群的死亡率864.17/10万2012年，我国肺炎的死亡率平均为17.46/10万增高23倍增高864倍中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）。中华结核和呼吸杂志，2016，,39（4）：253-279.肺炎是老年人的杀手！三、CAP病原学特点CAP致病原的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在明显差异，且随着时间的推移而发生变迁。中国成人CAP的病原学特征中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）。中华结核和呼吸杂志，2016，,3（4）：1-27.重要致病原其它常见病原体少见病原体肺炎支原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌金黄色葡萄球菌肺炎衣原体铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌对于特殊人群（高龄或存在基础疾病患者）：肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等革兰氏阴性菌更加常见亚洲CAP患者的主要致病菌分析SongJHetal.InternationalJournalofAntimicrobialagents.2008;31:107-114CAP病原体的分布(%)肺炎克雷伯菌流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌结核分枝杆菌卡他莫拉菌肺炎链球菌其他致病菌一项亚洲8个国家14所医院955例成人CAP患者的前瞻性研究成人CAP的病原体仍以肺炎链球菌最常见，经验性抗菌治疗在任何情况下都应覆盖肺炎链球菌，并考虑耐药情况对于其它致病菌（肠杆菌科、金黄色葡萄球菌等）也需要进行覆盖，并考虑耐药情况中国成人CAP患者的肺炎链球菌耐药率高多项病原学研究显示，肺炎链球菌对大环内酯类耐药率肺炎链球菌对阿奇霉素耐药率88.1%—91.3%肺炎链球菌对口服青霉素耐药率24.5%—36.5%肺炎链球菌对二代头孢菌素耐药率39.9%—50.7%63.2%—75.4%中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）。中华结核和呼吸杂志，2016，,39（4）：253-279.2015年CARSS耐药监测数据显示：（其中痰标本占41.4%）2015年CARSS耐药监测结果显示，在G-菌中，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是最常见细菌，检出率分别达29.9%和19.8%G-菌N=1705720株检出率大肠埃希菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌阴沟肠杆菌国家卫生计生委合理用药专家委员会.全国细菌耐药监测网2015年12月12日大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率最高CHINET数据显示：在呼吸道为主的菌株标本中2005年到2014年CHINET数据显示，在呼吸道为主要来源的菌株标本中，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的产ESBLs的检出率一直维持在比较高的比例。2005年到2014年CHINET中国细菌耐药监测数据大肠和肺克的产ESBLs检出率一直居高不下四、诊断标准五、诊断思路第一步：判断CAP诊断是否成立。第二步：评估CAP病情的严重程度，选择治疗场所。第三步：推测CAP可能的病原体及耐药风险。第四步：合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗。第五步：动态评估CAP经验性抗感染效果，初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案。第六步：治疗后随访，并进行健康宣教。分八个部分第一部分CAP的定义和诊断第二部分CAP严重程度评估、住院标准第三部分CAP病原学诊断第四部分CAP抗感染治疗第五部分CAP的辅助治疗第六部分CAP治疗后评价和处理、出院标准第七部分特殊类型CAP第八部分预防一、CAP病情严重程度评价续表二、住院标准三、重症CAP的诊断2006版次要标准：①呼吸频率≥３０次／分；②氧合指数≤２５０；③多叶肺浸润；;④意识障碍／定向障碍；⑤氮质血症（ＢＵＮ≥２０ｍｇ／ｄｌ）；⑥白细跑减少（ＷＢＣ＜４.０×１０9／Ｌ）；⑦血小板减少（＜10×109/Ｌ）；⑧低体温；⑨低血压．分八个部分第一部分CAP的定义和诊断第二部分CAP严重程度评估、住院标准第三部分CAP病原学诊断第四部分CAP抗感染治疗第五部分CAP的辅助治疗第六部分CAP治疗后评价和处理、出院标准第七部分特殊类型CAP第八部分预防推测可能的病原体一、CAP病原学诊断方法选择1、门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查（ⅢB）2、住院CAP患者（包括急诊留观的患者）通常需要进行病原学检查。3、CAP特定临床情况下病原学检查项目的建议参见表。4.侵入性病原学标本采集技术仅选择性的适用于以下患者：（1）肺炎合并胸腔积液（2）接受机械通气治疗的患者（3）经验性治疗无效（4）积极抗感染后病情无好转，需要与非感染性肺部病变肿瘤、血管炎、间质病等鉴别诊断者（ⅢB）二、CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义分八个部分第一部分CAP的定义和诊断第二部分CAP严重程度评估、住院标准第三部分CAP病原学诊断第四部分CAP抗感染治疗第五部分CAP的辅助治疗第六部分CAP治疗后评价和处理、出院标准第七部分特殊类型CAP第八部分预防在确定CAP临床诊断并安排合理病原学检查及标本采样后，需要根据患者年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查、疾病严重程度、肝肾功能、既往用药和药敏敏感性情况分析最有可能的病原并评估耐药风险，选择恰当抗感染药物和给药方案，及时实施初始经验性抗菌治疗。推测可能的病原体续表对CAP经验性抗感染治疗的推荐意见。1．首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，以改善疗效，降低病死率，缩短住院时间。及时恰当的经验性抗感染治疗CAP非常重要权威指南中指出，及时给与CAP患者经验性抗感染治疗非常重要，延迟治疗可造成多种危害病死率住院日总花费中国医师协会急诊医师分会.急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识.中国急救医学.2011,31(10):865-966.权威指南对经验性抗感染治疗的启动时间无明确规定及时启动是指多少小时之内？中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）。中华结核和呼吸杂志，2016，,39（4）：253-279.中重度CAP患者的4小时内抗菌治疗明显改善患者预后HouckPM,etal.ArchInternMed2004;164:637-44患者百分比（%）P=0.005P=0.03P=0.003P=0.24对18209名美国因社区获得性肺炎住院患者的回顾性研究表明，在4小时内接受抗生素治疗的患者，其死亡率与30天再入院率有所下降。2016年发表在JAMA杂志的论文中不同抗菌治疗启动时间的研究显示，并非抗菌治疗启动时间越早，CAP患者预后越好包括8项初始抗菌治疗时间与CAP患者预后研究的Meta分析显示，并非抗菌治疗启动时间越早，CAP患者的预后越好。JonathanS.Lee,etal.,JAMA.2016;315(6):593-6022.对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。3.对于需要住院的CAP患者，推荐单用β—内酰胺类或联合多西环素、米诺还素/大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类（ⅡB）。但与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，且不需要皮试。4．对于需要入住ICU的无基础病青壮年罹患重症CAP患者，推荐青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，而老年人或有基础病患者推荐联合用药。（ⅡB）二、CAP目标性抗感染治疗一旦获得CAP病原学结果，就可以参考体外药敏试验结果进行目标性治疗。分八个部分第一部分CAP的定义和诊断第二部分CAP严重程度评估、住院标准第三部分CAP病原学诊断第四部分CAP抗感染治疗第五部分CAP的辅助治疗第六部分CAP治疗后评价和处理、出院标准第七部分特殊类型CAP第八部分预防第五部分CAP的辅助治疗一、氧疗和辅助呼吸1.住院CAP患者应及时评价血氧水平，存在低氧血症患者推荐鼻导管或面罩氧疗，维持血氧饱和度在90%以上。2.与高浓度氧疗相比，无创通气能降低急性呼吸衰竭CAP患者的气管插管率和病死率，使氧合指数得到更快、更明显改善，降低多器官衰竭和感染性休克发生率，合并慢阻肺的CAP患者获益更明显（ⅡB）。3.存在ARDS的CAP患者气管插管后宜采用小潮气量机械通气（6ml/kg理想体重）（ⅠA）。4.重症CAP患者如果合并ARDS且常规机械通气不能改善，可以使用体外膜肺氧合（ECMO）（ⅡB）。ECMO的适应证包括：（1）可逆性的呼吸衰竭伴有严重低氧（氧合指数80mmHg或即使用高水平的PEEP辅助通气6h也不能纠正低氧）；（2）酸中毒严重失代偿（PH值7.15）；（3）过高的平台压（如35-45cmH2O）。二、糖皮质激素糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率，感染性休克纠正后应及时停药，用药一般不超过7d（ⅡC）。糖皮质激素对不合并感染性休克的其他重症CAP患者的益处并不确定。分八个部分第一部分CAP的定义和诊断第二部分CAP严重程度评估、住院标准第三部分CAP病原学诊断第四部分CAP抗感染治疗第五部分CAP的辅助治疗第六部分CAP治疗后评价和处理、出院标准第七部分特殊类型CAP第八部分预防一、初始治疗后评价的内容初始治疗后评价应包括以下5个方面：1、临床表