2016版脓毒症和脓毒性休克管理国际指南

SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSepsisandSepticShock:2016拯救脓毒症运动:2016版脓毒症和脓毒性休克管理国际指南ICU郑泓斌2017-05-19背景脓毒症以及脓毒症休克是危重症领域的重大难题，每年至少有1/4的患者丧命于此。与多发伤，急性心肌梗死以及卒中相似，在初始几个小时，早期识别以及合理的处理是可以改善预后的。脓毒症指南发布时间轴：2004——2008——2012——2016新的概念脓毒症3.0（Sepsis3.0）：针对感染的失调的宿主反应引起的危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克（SepticShock）：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上。新的证据级别新的证据级别2016SSC指南中除了依据GRADE系统对每个治疗方案提出强推荐、弱推荐外，还增加了一种推荐等级，即最佳实践声明（bestpracticestatements，BPS）。这种意见代表着作为普遍共识而被广为接受的意见，并通常有利于脓毒症患者；尽管常缺乏证据文献支持，但仍然是按照严格的标准产生的，是比强推荐更高一等的推荐等级。指南具体推荐意见及内容2016SSC指南共计纳入93条推荐意见，为了便于比较分析，以下参照2012版指南的初始液体复苏与感染控制、血流动力学支持与辅助治疗、其他支持治疗的3个部分分别阐述。A.早期复苏1.脓毒症以及脓毒性休克是医疗急症，我们推荐治疗以及复苏应该立即尽早（BPS）。2.我们建议，对脓毒症诱导的低灌注，在开始的3h内，给与至少30ml/Kg的晶体液（强推荐，低证据质量）。3.我们推荐，在完成初始液体复苏后，需要反复进行评估血流动力学状态指导进一步的液体使用（BPS）。A.早期复苏4.如果临床检查无法得出明确的诊断，我们推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能），判断休克的类型（BPS）。5.我们建议，在尽可能的情况下，和静态指标相比，倾向使用动态指标预测液体反应性（弱推荐，低证据质量）。6.对于脓毒性休克需要血管活性药物的患者，我们推荐初始目标平均动脉压为65mmHg（强推荐，中等证据质量）。7.对于乳酸水平升高，提示组织低灌注的患者，我们建议进行乳酸指导性复苏，并将乳酸恢复正常水平（弱推荐，低证据质量）。A.推荐理由1.早期有效的液体复苏对稳定脓毒症导致的组织低灌注或脓毒性休克至关重要。2012年指南推荐程序性定量复苏（bundle）或目标导向治疗（EGDT），但这种方法目前受到了挑战。2.2014-2015ProMISe、ARISE和ProCESS3项大型研究中没有发现EGDT比常规治疗带来显著的预后改善，提示在当前感染性休克的液体复苏中仍然缺乏改善预定指标就能改变预后的确切证据。3.当然这些干预措施目标也无明显不良作用，并证实是安全的，虽然从循证医学出发EGDT不再常规推荐，但临床医生在面对这群有较高病死率的患者群时应有可遵循的指南。因此推荐在第一个3h内予以30ml/Kg的晶体液开始早期液体复苏。A.推荐理由4.针对复杂患者管理最重要的一项原则就是需要对患者进行详细的初始评估并对治疗反应进行再评估，这种评估应当从临床检查和能得到的可描述患者基本状态的生理学指标评估开始(心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他一切可用的指标)。近年来床旁超声心动图已被临床医生广泛应用，它能更细致地评估引起血流动力学问题的原因。5.单独使用CVP指导液体复苏并不恰当，因为当CVP在相对正常的范围内(8-12ｍｍHg)时预测液体反应性的能力相对有限。其他静态指标如心室压力或容量也是如此。6.而动态指标评估更能反映患者是否需要额外的液体或可从液体复苏中获益，如被动抬腿试验和补液试验(观察心搏量是否增加)，或者机械通气导致的胸内压的变化引起收缩压、脉压或每搏量的变化情况。。A.推荐理由7.MAP是组织灌注的驱动压力，血压低于MAP的阈值时，重要脏器(如脑和肾脏等)灌注与动脉压呈线性关系。基于多项临床研究的结论，推荐MAP目标值为65mmHg较为理想(低风险的心房纤颤，低剂量的血管活性药，和相似的病死率)。8.关于血乳酸的问题，虽然它不是组织灌注的直接测量方法，但也是目前较为客观的替代标志物，至少比体格检查或者尿量来说更好。B.脓毒症筛查与诊疗优化我们推荐医院以及医院系统应该为脓毒症设立质量提高方案，包括在急危重症患者高风险患者中筛选脓毒症（BPS）。推荐理由：筛查与降低患者死亡率有关系。C.诊断推荐对疑似脓毒症或脓毒性休克患者在抗生素用药前恰当地留取病原学培养，且不能延误抗生素治疗(BPS)。推荐理由：筛查与降低患者死亡率有关系。C.推荐理由1.回顾性研究表明上抗生素之前先采样与改善患者的结局有关。但采样不能延误抗生素的使用。SSC推荐如果采样可以及时进行，那么先采血培养标本。2.如果不能立刻获得标本，危险/效益比则更倾向于快速先上抗生素。如果临床检查明确提示存在特定解剖部位的感染，那么采集其他部位的标本（不包括血）一般没有必要。3.对于留置有超过48h的静脉导管的可疑脓毒症患者，如果感染部位不明确，或者怀疑有导管感染，那么至少一组血需要从导管里面抽（同时抽外周血）。4.最好同一时间采集标本,序贯采血或发热高峰采血并不增加阳性率。D.抗生素治疗1.我们推荐，在识别脓毒症或者脓毒性休克后1h内尽快启动静脉抗生素使用（强推荐，中等证据质量）推荐理由:及时给药是提高抗生素有效性的关键因素。研究显示对于脓毒症或脓毒性休克，抗生素给药每延迟1h都会增加病死率，延长住院时间，增加急性肾损伤、急性肺损伤等风险。D.抗生素治疗2.对于表现为脓毒症或者脓毒性休克的患者，我们推荐经验性使用一种或者几种广谱抗生素进行治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病毒，强推荐，中等证据质量）。推荐理由：恰当的抗生素治疗方案必须考虑很多的因素，包括:(１)感染的解剖学位置，考虑典型病原谱和某个抗菌药物渗透到该感染部位的能力；(２)社区、医院甚至医院病房的流行病原体；(３)流行病原体的耐药谱；(４)存在的特殊免疫缺陷，例如:中性粒细胞减少症，脾切除术，未控制的HIV感染，获得性或先天的免疫球蛋白、补体或白细胞功能或数量的缺乏；(５)年龄和患者合并症ꎬ包括慢性疾病(例如糖尿病)和慢性器官功能障碍(例如肝或肾衰竭)，存在损害感染防御机制的侵入性装置(例如中心静脉导管或尿管)。D.抗生素治疗3.推荐一旦确定病原体及药敏结果和(或)临床体征充分改善，需将经验性抗生素治疗转变为窄谱的针对性治疗(BPS)。推荐理由：在确定病原体的情况下，对于多数的严重感染都应该降级为窄谱有效的抗生素，但是大概1/3的脓毒症患者不能够鉴别致病病原体.我们推荐合理的抗生素降阶梯治疗应建立在患者临床症状改善的基础上，当不存在感染时抗生素治疗应当及时中止以减少患者发展为抗生素耐药病原体感染或发展为药物相关的不良反应的可能。D.抗生素治疗4.不推荐对于非感染原因所致的严重全身炎症反应(例如重症胰腺炎、烧伤)患者持续性全身预防性使用抗菌药物治疗(BPS)。推荐理由：在无明确细菌感染证据情况下不建议预防性使用抗生素，证据表明并无明显益处。D.抗生素治疗5.推荐对于脓毒症或脓毒性休克患者优化抗菌药物的给药策略需基于公认的药代动力学/药效动力学原理以及每种药物的特性(BPS)6.推荐对脓毒性休克患者早期进行针对最可能的细菌病原体的经验性联合用药(至少使用两种不同种类的抗菌药物)(弱推荐低质量证据)7.对于大多数的其他严重感染，包括菌血症，以及脓毒症而没有休克的患者，我们建议不要常规使用联合方案进行持续的治疗（弱推荐，低证据质量）。8.对于中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症，我们不推荐常规进行联合治疗（强推荐，中等证据质量）。D.抗生素治疗注：6.7.8里提到的“联合用药”是指２种联合的抗生素对假定的病原都敏感，联合应用仅为增加病原清除效率，并不排除为覆盖不同病原的多种药物联合应用。9.如果脓毒性休克早期采用联合用药，推荐在临床症状有所改善和(或)感染症状有所缓解时，在最初的几天内停止联合用药。这适用于靶向(对于培养阳性)和经验(培养阴性)联合用药(BPS)推荐理由：在本指南上下文中术语“联合用药”指推测病原菌预计对两种抗生素均敏感的一种用药策略，是为达到加速病原菌清除的目的应用两种不同种类抗生素(通常是β￣内酰胺类联合氟喹诺酮类、氨基糖苷类、或大环内酯类)；而另一种药物联合应用策略目的是增加抗菌活性范围的情况(例如氨基糖苷类＋甲硝唑或β￣内酰胺类＋棘白菌素)；D.抗生素治疗10.推荐大多数脓毒症或脓毒性休克相关的严重感染的抗生素疗程为7-10d(弱推荐低质量证据)。11.推荐对临床治疗反应慢、感染灶无法清除、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真菌和病毒感染或包括粒细胞减少在内的免疫缺陷患者延长治疗疗程(弱推荐低质量证据)。12.推荐对于某些患者短时程治疗疗程，尤其经解除感染灶后临床症状迅速改善的腹腔内感染、泌尿系脓毒症和非复杂性肾盂肾炎(弱推荐低质量证据)。13.推荐对脓毒症或脓毒性休克患者，每日评估是否可以行抗生素降阶梯治疗。D.抗生素治疗推荐理由：尽管患者个体因素会影响抗生素治疗的长短，但在无感染源控制问题的情况下7-10d的抗生素疗程对于大多数的重症感染通常已足够。目前指南推荐对VAP（HAP）治疗疗程为7d，但在某些特殊情况下需要延长抗生素治疗时间，包括:患者临床治疗反应慢，感染灶无法清除，金黄色葡萄球菌(MRSA)感染的菌血症等，治疗时间也和感染病原体的特性有关。对于非复杂性金黄色葡萄球菌菌血症至少需要14d的治疗，而作为血管内感染的复杂性菌血症，其治疗需要６周。感染的性质和部位也会影响治疗疗程，如感染性心内膜炎，骨髓炎等。。D.抗生素治疗14.推荐监测降钙素原水平，以缩短脓毒症患者的抗生素治疗疗程(弱推荐低质量证据)。15.推荐监测降钙素原水平辅助停止初始疑似脓毒症而之后感染临床证据有限患者的经验性抗生素治疗(弱推荐低质量证据)。E.感染源的控制1.推荐对于脓毒症或脓毒性休克患者要尽快明确或排除需要紧急控制的具体解剖部位的感染源，并且在做出诊断之后要尽早采取任何有助于控制感染源的药物或操作来干预(BPS)。2.推荐在新的血管通路建立起来之后，要尽快拔除可疑引起脓毒症或脓毒性休克的血管内植入物(BPS)。F.液体治疗1.在血流动力学指标持续在改善的前提下，当持续进行液体输注时，我们推荐使用补液试验（BPS）。2.对于脓毒症以及脓毒性休克患者，在早期液体复苏以及随后的容量置换中，我们推荐首选晶体液（强推荐，中等证据质量）。3.对于脓毒症或者脓毒性休克患者，我们建议可以使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏（弱推荐，低证据质量）。F.液体治疗4.我们建议，在早期复苏阶段以及随后的容量置换阶段，当需要大量的晶体液时，额外使用白蛋白（弱推荐，低证据质量）。5.对于脓毒症或者脓毒性休克患者，我们不建议使用羟乙基淀粉进行血容量的扩充（强推荐，高证据质量）。6.对于脓毒症或者脓毒性休克患者的复苏，和明胶相比，我们建议使用晶体液（弱推荐，低证据质量）。F.液体治疗推荐理由：在脓毒症患者复苏治疗过程中，静脉补液是现代治疗的基础。我们推荐初始输液速度要快，随着患者病情稳定再谨慎处理。已有证据表明在ICU期间持续的液体正平衡是有害的，因此，我们不推荐在没有评估确定患者对容量有反应性的情况下经过初始复苏之后继续给患者输液。结合相关研究结论，推荐在脓毒症和脓毒性休克患者的初始复苏中使用晶体液进行复苏。G.血管活性药糖皮质激素血液制品同2012年指南内容，不在赘述。。。H.机械通气同2015年ARDS指南内容。1.我们推荐使用体重预测的潮气量6ml/Kg，而在成人脓毒症诱导的ARDS患者中，我们推荐使用12ml/Kg的潮气量（强推荐，高证据质量）。2.在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者中，我们推按平台压的