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手足口病诊疗指南(2010年版)贵州省思南县人民医院感染科田儒君2013·1·17概述•手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见)引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。•病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。•主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。•少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。一、临床表现潜伏期：•多为2-10天，平均3-5天。(一)普通病例表现（1）•急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。(一)普通病例表现（2）•部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。(二)重症病例表现•少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎(以脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。•精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。1、神经系统表现（1）1、神经系统表现（2）•查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。2、呼吸系统表现•呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。3、循环系统表现•面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指(趾)发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。二、实验室检查白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。(一)血常规(二)血生化检查•部分病例可有轻度谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。C反应蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。(三)血气分析呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。(四)脑脊液检查•神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。(五)病原学检查•CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。(六)血清学检查•急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。三、物理学检查(一)胸X线检查•可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。(二)磁共振•神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。(三)脑电图•可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘(尖)慢波。(四)心电图•无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。四、诊断标准(一)临床诊断病例•1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。•2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。•极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。•无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。(二)确诊病例（1）•临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。•1、肠道病毒(CoxA16、EV71等)特异性核酸检测阳性。•2、分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。•3、急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。(二)确诊病例（2）(三)临床分类（1）•1、普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。(三)临床分类（2）•2、重症病例：•(1)重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。(三)临床分类（3）•(2)危重型：出现下列情况之一者•①频繁抽搐、昏迷、脑疝。•②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。•③休克等循环功能不全表现。五、鉴别诊断(一)其他儿童发疹性疾病•手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。•可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。(二)其他病毒所致脑炎或脑膜炎•由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似。•对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。(三)脊髓灰质炎•重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪(AFP)时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。(四)肺炎•重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。•肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。(五)暴发性心肌炎•以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。•暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。•最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。六、重症病例早期识别（1）•具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。六、重症病例早期识别（2）•(一)持续高热不退。•(二)精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。•(三)呼吸、心率增快。•(四)出冷汗、末梢循环不良。•(五)高血压。•(六)外周血白细胞计数明显增高。•(七)高血糖。七、处置流程（1）•门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。七、处置流程（2）•(一)临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告。七、处置流程（3）•(二)普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。•3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。七、处置流程（4）•(三)重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科(ICU)救治。八、治疗(一)普通病例•1、一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。•2、对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。(二)重症病例1.神经系统受累治疗（1）•(1)控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。1.神经系统受累治疗（2）•(2)酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1mg-2mg/kg·d；氢化可的松3mg-5mg/kg·d；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d，病情稳定后，尽早减量或停用。1.神经系统受累治疗（3）•个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kg·d(单次最大剂量不超过1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。1.神经系统受累治疗（4）•(3)酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予。•(4)其他对症治疗：降温、镇静、止惊。•(5)严密观察病情变化，密切监护。2.呼吸、循环衰竭治疗（1）•(1)保持呼吸道通畅，吸氧。•(2)确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。2.呼吸、循环衰竭治疗（2）•(3)呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%，PIP20-30cmH2O，PEEP4-8cmH2O，f20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。2.呼吸、循环衰竭治疗（3）•根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。2.呼吸、循环衰竭治疗（4）•(4)在维持血压稳定的情况下，限制液体入量(有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量)。2.呼吸、循环衰竭治疗（5）•(5)头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。•(6)药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。2.呼吸、循环衰竭治疗（6）•(7)保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。•(8)监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。2.呼吸、循环衰竭治疗（7）•(9)抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。•(10)继发感染时给予抗生素治疗。3.恢复期治疗•(1)促进各脏器功能恢复。•(2)功能康复治疗•(3)中西医结合治疗。(三)中医治疗1.普通病例：肺脾湿热证•主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。•治法：清热解毒，化湿透邪•基本方药：甘露消毒丹加减•药物组成：连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通草、生薏米、滑石(包煎)、生甘草、白茅根•用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。水煎100—150毫升，分3—4次口服。•药物加减：•(1)便秘加大黄；•(2)咽喉肿痛加元参、板蓝根；•中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。2.普通病例：湿热郁蒸证•主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。•治法：清气凉营、解毒化湿•基本方药：清瘟败毒饮加减•药物组成：连翘、栀子、黄芩、黄连、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角••用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或结肠滴注。•中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。3.重型病例：毒热动风证•主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。•治法：解毒清热、熄风定惊•基本方药：羚羊钩藤汤加减•药物组成：羚羊角粉(冲服)、钩藤、天麻、生石膏、黄连、生栀子、大黄、菊花、生薏米、全蝎、白僵蚕、生牡蛎•用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或结肠滴注。•中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。4.危重型病例：心阳式微肺气欲脱证•主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液(痰)，舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。••治法：回阳救逆•基本方药：参附汤加味•药物组成：人参、炮附子、山萸肉•用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，浓煎鼻饲或结肠滴注。•中成药：参麦注射液、参附注射液等5.恢复期：气阴不足余邪未尽•主症：低热，乏力，或伴肢体痿软，纳差，舌淡红，苔薄腻，脉细。•治法：益气养阴，化湿通络•基本方药：生脉散加味•药物组成：人参、五味子、麦冬、玉竹、青蒿、木瓜、威灵仙、当归、丝瓜络、炙甘草•用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎分3—4次口服。•针灸按摩：手足口病合并弛缓型瘫痪者，