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CPAP的临床应用樊旭慧机械通气的问题1、气体是被迫进入肺部而不是吸进去的2、气管插管通过咽部，降低功能残气量FRC3、增加了气流和呼吸阻力4、对上气道造成损伤并增加感染的风险5、限制了婴儿对呼吸的控制机械通气的问题6、任何形式的正压机械通气(即使短暂)都有引发相关炎症链的可能性并导致慢性肺疾病（CLD）CPAP概念持续气道正压呼吸Continuspositiveairwaypressure（CPAP）在呼气相保持气道正压防止肺泡萎陷德国StephannCPAPBA二、CPAP的作用原理1、增加跨肺压使气道持续保持正压，间接增加跨肺压2、增加功能残气量，扩张肺泡通过重新扩张萎陷的肺泡，增加功能残气量，改善氧合CPAP原理适当的CPAP可以稳定肺泡，改善肺顺应性调高CPAP：肺泡实变，肺水肿NRDS，一般5–6cmH2O肺出血，一般6–8cmH2O早产儿，尤其是超低体重儿CPAP不能太高！由于肺泡过度扩张，肺顺应性不好,导致容量损伤,血流动力学受影响肺泡扩张度适当，FRC正常，肺顺应性最好由于肺不张FRC较低，肺顺应性差，导致低氧血症ABC肺容量与肺顺应性的关系容量压力TLC适当的PIP,适当的PEEPCOPCCPFRCPVVTP氧合良好,FiO2较低,肺损伤减少PEEP:FriendorFoe?PEEP维持肺泡稳定,改善通气/血流比值,降低肺表面活性物质消耗，预防肺不张损伤适当的PEEP能防止肺损伤过高的PEEP会导致血流动力学障碍和肺气肿，促进肺容量损伤CPAP的作用原理CPAP压力可传送至肺泡，在呼气末期维持正压以避免肺泡塌陷CPAP不仅可避免肺泡塌陷，还可促使已塌陷的肺泡重新扩张CPAP可减轻肺间质水肿，改善肺顺应性，增加肺泡面积，减少肺内分流CPAP的作用原理3、减少肺表面活性物质消耗肺泡萎陷时肺泡面积减少，PS消耗增加CPAP通过扩张肺泡，减少PS消耗4、减小气道阻力CPAP可减轻上气道和小气道塌陷使整个气道阻力减小CPAP的作用原理5、减少呼吸做功CPAP使肺泡扩张，肺内气体容积增加，减少肺内分流，改善通气/血流比值，气体交换效率提高因而，呼吸运动所需能量减少CPAP的作用原理6、增加呼吸驱动力CPAP可通过刺激Hering-Breuer反射和肺牵张感受器的剌激，稳定胸廓支架，防止胸廓塌陷，提高膈肌的呼吸功效，增加呼吸驱动力，使自主呼吸有规律CPAP的作用原理7、胸部震动水封瓶或气泡式CPAP所产生的气泡可使患儿胸部在高频率下震动，达到与高频通气相似的治疗效果意义1、鼻塞法CPAP可避免气管插管2、减少机械通气应用3、减少院内感染，减少并发症4、提高早产儿存活率5、是新生儿最基本的呼吸管理技术三、CPAP方式1、水封瓶CPAP（BubblenPCPAP）提供气道正压，在婴儿胸部产生一个小的振荡，频率为15-30HzLee等认为，与标准CPAP比较bubbleCPAP降低呼吸速率和每分通气量，没有明显地提高PCO2三、CPAP方式水封瓶CPAP三、CPAP方式简易法水封瓶CPAP但有三个明显的缺陷：（1）压力调节不准确、不方便，可发生气胸（2）吸入氧浓度太高，不能调节（3）无加温湿化功能，气道干燥CPAP方式2、专用CPAP仪有许多优点：（1）压力和吸入氧浓度可根据需要准确调节（2）具有加温湿化功能（3）能明显提高治疗效果（4）对早产儿非常适用，可用于超低体重儿1CPAP压力监测与机械死腔压力监测机械死腔双管路呼吸机内置(稳定,可靠)无单管路呼吸机外置(不稳定,易乱报警)有2.手动通气功能（MCV）：手动通气(MCV)通过分别精确设置吸气平台压(IP)和呼气平台压(PEEP)进行手动双水平机械通气.一方面在临床突发事件时可进行无创／有创通气,起到抢救作用.保障CPAP治疗的安全性.另一方面,在CPAP治疗过程中,间歇性进行控制双水平无创正压通气,有助于扩张肺泡和小气道,达到消除肺泡塌陷及局部灌注不足的临床意义,保障和改善CPAP治疗效果.3.一体化加温湿化器及加热保温呼吸管路系统Stephan加温湿化系统可维持吸入气体相对湿度在75~95%，温度范围在35~37C。由于新生儿不显性失水（IWL）及伴随CPAP治疗的过程中还须进行光治疗或远红外辐射治疗，StephanCPAP呼吸机中配备了全程的加温湿化呼吸管道。能够保障湿度、温度精确恒定，除清除呼吸管路中的冷凝水外，还能减少呼吸死腔，增加肺顺应性及减少气道阻力的功效。4、同步触发功能同步触发CPAP触发自主呼吸更加适合于早产儿CPAP方式3、呼吸机CPAP功能利用呼吸机上的CPAP功能通过鼻塞或气管插管与患儿连接但气管插管可增加气道阻力使呼吸功增加不宜长期使用四、CPAP与病人的连接1、鼻塞CPAP鼻塞CPAP（nCPAP）最常用，鼻导管有直式和弯式放置于鼻腔内的导管长度约0.5～1.0cm鼻塞的固定方法非常重要常用婴儿头部戴帽用带子把两者连接起来鼻塞CPAP优点（1）容易安装，所需设备少（2）避免了气管内插管引起的并发症（3）方便护理和治疗（4）当压力过大时气体可从口腔逸出鼻塞CPAP缺点（1）可引起鼻部损伤，局部压迫性坏死（2）不易固定（3）压力比较大(10cmH20)时，气体从口腔逸出，影响呼气末压力，哭闹时不能保持气道压力（4）需要高流速，可使吸入气体变冷变干（5）吸入气体湿化不够，使分泌物变干堵塞管腔；（6）易吞入空气而导致腹胀，应放置胃管排气3、气管插管CPAP（1）最有效的方式,可把压力直接送到气道，保证气道内压力和氧浓度，（2）插管容易固定，不会漏气（3）采用低流量给氧即可，适用于需要较高CPAP压力的患儿（4）在CPAP无效时能迅速改用呼吸机治疗气管插管CPAP缺点（1）是一种侵入性治疗方法（2）可引起呼吸道急性损伤或感染（3）限制患儿呻吟（4）呼出气流必须通过气管内导管,阻力增加,呼吸功也随之增加（5）已被经鼻CPAP所代替五、适应症CPAP主要适用于有自主呼吸，符合以下情况:1、呼吸频率增快、三凹征、呻吟2、在Fi020.5时，Pa0250mmHgPaC0260-70mmHg3、胸片为弥漫性透亮度降低，细颗粒阴影，多发性肺不张、支气管充气征、肺水肿、毛玻璃样改变和肺膨胀不全六、CPAP的临床应用1、治疗NRDSNRDS患儿肺顺应性降低，引起肺泡萎陷，功能残气量、动脉血氧分压下降CPAP的作用机制主要是使肺泡稳定扩张,增加肺功能残气量,改善氧合1、治疗NRDS轻度和中度RDS可以使用nCPAP一般开始应用的气道压力为4～6cmH20如病情需要可每次调高1～2cmH20一般不超过8cmH20欧洲推荐方案（2003）GA28w：PS+CPAP给PS预防，100mg/kg，再用CPAPGA29-31w：CPAP+PS先用CPAP如FiO230%，胸片模糊给PS治疗，100mg/kg七、禁忌症1、肺气肿：肺气肿患儿肺泡已明显扩张，如再增加气道正压，有使肺泡破裂的危险2、气胸：应用CPAP可使肺泡破裂处加大或更不易闭合3、腹胀：CPAP可抑制胃肠蠕动，使胃肠胀气，气道正压可将气体压向胃内，引起腹胀禁忌症4、局部损伤面部、口腔、食道和颅骨近期做过外科手术或受过外伤；急性鼻窦炎、鼻出血已知或怀疑有鼓膜破裂或其他耳部疾病禁忌症5、相对禁忌症使用CPAP时心搏出量减少休克、循环血量不足时慎用颅内压力(ICP)2OmmHg要慎用体重小于750克的早产儿八、CPAP的使用方法1、预调参数将最初压力调到4～6cmH20,供气流量应大于通气量的3倍，即6～8ml/kg×呼吸次数/min×3,一般供气流量为5～7L/min，FiO2与给CPAP以前相同10～15分钟后测定血气，同时监测病情变化2、调节方法用CPAP后Pa02仍低，可逐渐增加压力每次以1～2cmH20的梯度提高最高压力不宜超过8cmH20同时可按0.05～0.10的幅度提高Fi02也可将压力保持在5～6cmH20不变仅提高Fi02，使Pa02达到50～80mmHg2、调节方法若Pa02不能维持5OmmHg以上，改用机械通气若Pa02持续稳定，应逐渐降低Fi02,每次递减0.05当Fi020.40时，Pa02仍维持在50～80mmHg可按每次lcmH20的梯度递减压力直至降低到2～3cmH203、CPAP的撤离当CPAP为2～3cmH20病情稳定及血气保持正常1小时以上可撤离CPAP，改用头罩吸氧Fi02调高0.05～0.10,以维持正常功能残气量防止Pa02降低然后根据患儿病情及血气情况，缓慢降低Fi02直至呼吸空气后，撤去头罩对CPAP管道给予细致的要求定期检查鼻塞位置和保持不要压迫鼻中隔鼻腔和口/咽部要每2-4小时进行吸痰婴儿体位经常改变CPAP管路每周一换并发症及其防治肺气压伤的发生，与CPAP压力直接相关也与患儿的基础疾病的病理特点密切相关使用CPAP时,应动态监测病情变化根据肺部病变情况及肺顺应性变化及时调整CPAP压力,预防和减少气压伤的发生并发症及其防治2、腹胀：经鼻塞或鼻咽CPAP治疗的新生儿由于容易吞入空气而引起腹胀严重者可阻碍膈肌运动而对呼吸造成影响腹胀在出生体重较轻的早产儿尤其多见可能与早产儿肠蠕动功能不成熟有关为防止腹胀,可置胃管排气并发症及其防治3、鼻粘膜损伤鼻塞固定过紧,可压迫鼻粘膜引起局部粘膜和皮肤损伤为减少鼻粘膜损伤,应做到精心护理注意鼻塞不要固定过紧并定时检查鼻塞位置是否正常并发症及其防治4、二氧化碳潴溜由于CPAP增加气道阻力使CO2排出困难可会发生CO2潴溜并发症及其防治5、对心血管功能的影响一些CPAP系统依赖高呼出阻力的阀门来提高正压尽管这样可以提高动脉血氧但它也可以发生“气体陷闭”和降低肺的顺应性并发症及其防治如CPAP过高,胸腔内的压力也随之增加可使血流淤积在肺的毛细血管床中肺过度膨胀也可以使肺血回流到右心室减少肺血管阻力增加,引起心输出量减少血流通过卵圆孔发生右向左分流并发症及其防治6、对肾功能的影响若CPAP压力过大可导致胸内压增加而使心输出量减少循环血液发生重新分配使肾脏血流量减少,对肾功能造成影响并发症及其防治CPAP过高可使肺泡过度扩张,降低了肺顺应性和肺泡通气,影响静脉回心血流量和心搏出量,反而使血氧分压减少和二氧化碳潴留当CPAP过高,吸人氧浓度大于0.6Pa0250mmHg,应给予机械通气