ICU高龄危重患者的心肺康复策略

ICU高龄危重患者的心肺康复策略浙江医院重症心肺康复团队朱利月吴爱萍臧玉马敬廖兴病史简介一般情况：患者方XX，男，83岁，因“反复咳嗽咳痰伴气急1月余”于2017年6月30日入住我院ICU。病史简介现病史：入院前1月余无明显诱因下出现咳嗽咳痰，伴气急，未予重视，1周后逐渐出现嗜睡状态，送至当地医院急诊，入急诊时发现双唇紫绀，经皮指脉氧饱和度82%，常规氧疗无好转，立即予气管插管接呼吸机辅助通气，查CT提示“肺炎、胸腔积液”，炎症指标升高（具体不详），过程中伴低血压，考虑感染性休克，病情危重收住当地医院ICU。予补液、升压、胸水引流及派拉西林/他唑巴坦等抗感染治疗，因脱机困难，行气管切开术，术后仍难以脱机，2017年6月30日为求进一步治疗，拟“重症肺炎”转入我院ICU。病史简介既往史、个人史及家族史：有“心房颤动”、“前列腺增生”病史40年前外伤致脑出血(具体不详)，目前无明显后遗症饮酒40余年，2两/日；吸烟40余年，每日10余支24岁结婚，配偶体健，育有1儿1女，均体健否认遗传性病史、否认有肿瘤或传染性疾病入院检查一般情况：意识清，慢性病容，配合佳。气管切开，T管吸氧，HR：69次/分，R：19次/分，BP:105/60mmHg，T：37.1℃。辅助检查：血常规：白细胞：12.3×（109/L）,中性粒细胞百分比：84.3%,超敏C反应蛋白：24.61mg/L。胸部CT:两肺炎症，两侧胸腔少量积液，两肺散在纤维灶，心脏增大，少量心包积液，不排除心衰。心脏超声：三尖瓣中度返流、肺动脉高压。入院诊断1.肺炎呼吸衰竭胸腔积液2.气管切开术后3.心律失常心房颤动4.心力衰竭5.前列腺增生6.陈旧性脑出血临床诊疗完善相关检查，予加强气道管理、抗感染、化痰、调整心功能、维持内环境稳定及营养支持等治疗。主治医生于2017年7月3日以“该患者存在脱机困难，请协助呼吸肌、吞咽和肢体康复训练”向我科开出康复会诊首次康复评估（会诊当天）----2017.07.03患者临床状态卧床状态，意识清，气管切开，呼吸机辅助呼吸，镇静剂使用，听力差，配合良好。管线情况留置：空肠管、气切套管、右侧肘上PICC管、导尿管，心电监护仪一般康复评估肌力：四肢各关键肌3级。关节活动度:双肩关节前屈80°、外展90°，余关节正常。肌肉围度：双小腿最大围度：15cm；双膝上10cm围度：23cm平衡功能：坐位平衡0级，立位平衡0级吞咽功能:改良洼田饮水试验2级：3ml水，有吞咽动作，无呛咳，有显著的呼吸变化（有隐性误吸可能）ADL:5分（大便控制稍依赖），Barthel指数属于完全依赖。心功能ProBNP：6047pg/ml，提示心衰可能性高心超提示心脏变大，心包积液NYHA:Ⅲ级肺功能痰液多、难自行咳出动脉血气：PH：7.35,PO270mmHg，PCO251mmHg(FiO240%)。胸片提示有肺部炎症。分析和讨论1.肺功能（肺炎、呼吸衰竭、呼吸肌肌力减退、咳嗽咳痰能力差）2.心功能（心衰高风险、心包积液）3.气切合并症（言语障碍、吞咽障碍、呼吸模式改变）4.卧床并发症（肌肉萎缩严重、肌力减退、关节活动受限、全身耐力减退等）患者存在的主要功能障碍1.高龄且已卧床近45天。2.密集的临床治疗和遍布全身的多根管线。3.心肺功能差造成的患者耐受差和易疲劳。4.患者的听力差、情绪不稳定、睡眠不佳。康复的难点治疗思路重症康复心脏康复肺康复出院指导基本处理康复训练注意事项体位性低血压深静脉血栓血液回流心肺适应性耐力有氧训练心血管反应心率，血压，疲劳度等运动量控制药物戒烟防误吸防感染肺康复戒烟防误吸防感染改善肺通气促进肺清洁呼吸模式预防低氧防止感冒呼吸训练本阶段康复治疗计划制定与实施康复要点：1.防误吸感染：改善吞咽功能2.改善肺功能：呼吸训练3.预防并发症:体位转移，活动度训练第一阶段康复目标：脱机本阶段康复治疗方案---2017.07.04-07.08治疗内容治疗简介渐进坐位训练从30°开始逐渐抬高床头角度，每日5-10°递增，30min/次，2次/天。四肢+脊柱各关节阻力、主、助、被动活动肩关节、髋关节前屈外展活动度训练。颈椎前屈、后伸、侧屈训练。四肢关键肌肌力训练。肘关节、膝关节屈伸抗阻训练。桥式训练。以上训练，30min/次，2次/天。吞咽功能电刺激部位：舌骨下方和面神经颊支之上。时间：30min/次。频率：1次/日。神经肌肉电刺激部位：双侧胫前肌。时间：20min/次。频率：1次/日。膈肌起搏治疗部位：胸锁乳突肌外缘下⅓处、锁骨中线第二肋间。时间：20min/次。频率：1次/日。呼吸训练诱发腹式呼吸，主被动胸腔松动，咳嗽训练，手法排痰，诱发性肺量计，ACBT。康复进展患者于7月8日成功脱机，并在帮助下床边坐起20分钟。对症治疗体外膈肌起搏治疗吞咽功能电刺激训练神经肌肉电刺激训练第二次康复评估（1周后）---2017.07.10患者临床状态床边坐位状态，意识清，气管切开，T管吸氧，精神好转，听力差，配合良好。管线情况留置：空肠管、气切套管、右侧肘上PICC管。心电监护仪。拔除导尿管。一般康复评估肌力：四肢各关键肌4-级。关节活动度:双肩关节前屈100°、外展100°，余关节正常。肌肉围度：双小腿最大围度：16cm双膝上10cm围度：24cm平衡功能：坐位平衡1级，立位平衡0级。吞咽功能:改良洼田饮水试验3a级：3ml水，无呛咳，湿性发音，无呼吸变化。ADL:10分（大小便控制稍依赖），Barthel指数属于完全依赖。心功能ProBNP：2471pg/ml，较前下降。心超提示心脏变大，心包积液。NYHA:Ⅲ级。肺功能痰液仍多、可咳至气切口动脉血气：pH：7.38,PO2105mmHg，PCO244mmHg(FiO241%)。本阶段康复目标：气切套管封管本阶段康复治疗计划制定与实施康复要点：1.改善肺功能：呼吸训练2.鼻饲管拔除：吞咽功能训练3.提高心肺耐力：有氧训练第二阶段康复目标第二阶段康复方案治疗内容治疗简介转移训练梳理好管线和适量热身后，在2-3人的帮助下，由床上转移至床边坐位。由10分钟开始逐渐增加坐位的时间。注意观察心电监护数据和患者表情、反应、出汗情况等。呼吸训练膈肌训练，胸廓松动训练，咳嗽训练，ACBT,诱发性肺量计吞咽功能电刺激部位：舌骨下方和面神经颊支上。时间：20min/次。频率：1次/日。膈肌起搏治疗部位：胸锁乳突肌外缘下⅓处、锁骨中线第二肋间。时间：20min/次。频率：1次/日。心肺功能训练功率车，弹力带、四肢关键肌肌力和耐力训练。康复进展患者于7月20日成功气管封闭。第三次康复评估（3周后）---2017.07.23患者临床状态意识清，气管封闭，经鼻吸氧，精神好转，配合良好。管线情况留置：鼻饲管、右侧肘上PICC管。心电监护仪。一般康复评估肌力：四肢各关键肌4+级。关节活动度:双肩关节前屈120°、外展120°，余关节正常。肌肉围度：双小腿最大围度：18cm，膝上10cm围度：26cm平衡功能：坐位平衡2级，站位1级。吞咽功能:洼田饮水试验4级：30ml水，2次咽下，有呛咳，湿性发音。ADL:35分（大小便控制20、上厕所稍依赖5、行走较大帮助5、转移较大帮助5），Barthel指数属于较大依赖。心功能ProBNP：344pg/ml，较前明显好转。心超提示心脏变大，心包积液。NYHA:Ⅱ级。肺功能痰量减少，可经口咳出。动脉血气：pH：7.38,PO2102mmHg，PCO242mmHg(FiO233%)。胸片提示肺部炎症较前好转。本阶段康复目标：生活自理本阶段康复治疗计划制定与实施康复要点：1.提高心肺耐力：有氧训练2.提高平衡步行能力：肌力训练3.提高生活自理能力：功能性锻炼第三阶段康复目标本阶段康复治疗方案---2017.07.23--8.13治疗内容治疗简介营养指导增加蛋白质饮食平衡训练坐站转移训练。核心肌力训练。助行器站立训练。行走训练助行器行走训练。绕床行走训练（患者可扶着床沿）。保护下走廊内行走。独自行走训练。吞咽功能电刺激部位：舌骨下方和面神经颊之上。时间：20min/次。频率：1次/日。心肺功能训练呼吸训练，膈肌训练，功率车训练。弹力带训练，功能性活动康复训练弹力带训练康复训练床边功率车训练床边助行器辅助站立床边行走训练康复训练室外监护步行训练出院前康复评估（6周）---2017.08.14患者临床状态独立行走，意识清，无需吸氧，精神好转，生活可基本自理一般康复评估肌力：四肢各关键肌4+级。关节活动度:双肩关节前屈150°、外展150°，余关节正常。肌肉围度：双小腿最大围度：19cm，膝上10cm围度：27cm平衡功能：坐位平衡3级，站位2级。吞咽功能:洼田饮水试验2级：30ml水，2次咽下，无呛咳，无湿性发音。ADL:65分（进食10，穿衣5，大小便控制20，上厕所10，转移10，行走10），Barthel指数属于基本自理。心功能ProBNP：265pg/ml。心超提示心脏变大，心包积液。NYHA:Ⅱ级。肺功能痰量减少，可经口咳出。动脉血气：pH：7.38,PO2102mmHg，PCO242mmHg(FiO233%)。出院康复指导---2017.08.141.多做散步、行走等有氧训练。并逐渐向爬楼梯等过度。2.继续家庭弹力带训练。3.继续呼吸和咳嗽训练。4.注意保暖，预防摔倒。5.注意运动量控制，预防过于疲劳、预防运动损伤。6.定期随访。家庭康复训练情况2017.08.18、08.28未曾放弃我们一直在努力让患者回归家庭和社会是我们的不懈追求即使是康复难度极大的重症患者我们也从不言弃