中心粒细胞减少患者的感染与经验治疗

2008年7月中性粒细胞减少患者的感染与经验治疗1.目前MRS是中性粒细胞感染患者主要的致病菌中性粒细胞减少常继发感染1•50%的中性粒细胞减少伴发热患者发生感染（有或没有明确病原）•1/15中性粒细胞减少患者（100/mm3）发生菌血症1、HughesWTetal.2002GuidelinesfortheUseofAntimicrobialAgentsinNeutropenicPatientswithCancerClinInfectDis2002;34:730-51010203040506070809010012346101214粒细胞1000/μl粒细胞100/μl中性粒细胞减少发生感染的危度22、PicazoJJ.Managementofthefebrileneutropenicpatients.IntlJAntimicrobAgent2005;26S:S120-S122发生粒细胞减少的时间（周）%感染发生的危险血液科感染病原菌标本来源-北美中性粒细胞减少化疗及细菌耐药控制协作组(CANCER)报告33、JMILaboratories.Influenceofpatientageonthefrequencyofoccurrenceandantimicrobialresistancepatternsofisolatesfromhematology/oncologypatients:ReportfromtheChemotherapyAllianceforNeutropenicsandtheControlofEmergingResistanceProgram(NorthAmerica).DiagnMicrobiolInfectDis2006;56:75-82.血标本,64.5%尿标本,12.6%皮肤软组织,11.9%呼吸道,9.4%其它,1.6%血液科感染10种常见病原菌-北美中性粒细胞减少化疗及细菌耐药控制协作组(CANCER)报告44、JMILaboratories.Influenceofpatientageonthefrequencyofoccurrenceandantimicrobialresistancepatternsofisolatesfromhematology/oncologypatients:ReportfromtheChemotherapyAllianceforNeutropenicsandtheControlofEmergingResistanceProgram(NorthAmerica).DiagnMicrobiolInfectDis2006;56:75-82.G+:50.6%G-:37.9%0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%血液病患者感染的常见病原菌55、朱骏，等.血液系统疾病患者中临床分离菌分布及耐药性分析.中国感染与化疗杂志,2006;6(1):37-4132.821.59.78.27.25.115.61514.411.39.46.305101520253035金葡菌粪肠球菌表皮葡萄球菌溶血葡萄球菌鸡肠球菌屎肠球菌大肠埃希菌阴沟肠杆菌鲍曼不动杆菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌流感嗜血杆菌160株革兰阴性菌中所占的%195株革兰阳性菌中所占的%血液病患者的葡萄球菌感染以耐药菌株为主692.5%96.9%90.0%91.0%92.0%93.0%94.0%95.0%96.0%97.0%MRSA分离率MRCNS分离率6、朱骏，等.血液系统疾病患者中临床分离菌分布及耐药性分析.中国感染与化疗杂志,2006;6(1):37-41萄葡球菌对甲氧西林耐药的含义•葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌）对甲氧西林耐药，其含义是：–对所有β-内酰胺类抗生素耐药–对绝大多数大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等同时耐药–治疗药物应首选糖肽类抗生素2.国内葡萄球菌对稳可信始终保持100%的敏感率目前常用的多种抗生素对MRS耐药严重72005-2006国内59家三级甲等医院多重耐药葡萄球菌对9种常用抗生素的敏感率7、2005-2006年国家细菌耐药性监测中心监测数据总结敏感率0%0%11%25%26%51%50%77%13%34%3%3%9%26%95%93%100%100%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%MRSAMRCNS3.稳可信是治疗MRS感染的一线用药粒细胞减少患者感染的特点•病情凶险，死亡率高•感染易扩散，败血症、肺炎等严重感染发生率高，混合感染多•临床表现常不典型，不易形成局部化脓病灶•常规抗菌治疗效果差稳可信®－治疗MRS的卓越临床疗效作者疾病病例数临床疗效Levine8心内膜炎1782%Myers9菌血症1587%Craven10菌血症1974%Coppens11菌血症888%Cafferkey12伤口感染/骨髓炎1989%Cafferkey13肺部感染786%Menichetti14中性粒细胞减少性发热25275%D’Antonio15菌血症(中性粒细胞减少性发热)6192%8、AnnInternMed1982;97:330.9、JInfectDis1982;145:532.10、JInfectDis1983;147:137.11、AntimicrobAgentsChemother1983;23:36.12、JAntimicrobChemother1982;9:69.13.ScandJInfectDis1988;20:297-301.14.AntimicrobAgentsChemother1994;38(9):2041-615.Chemotherapy2004;50(2):81-7替考拉宁治疗重症感染的疗效资料来源疾病剂量/天病例数有效率CalainP16金葡菌菌血症3mg/kg650%Lerner17金葡菌菌血症6mg/kg9100%USA-117金葡菌菌血症6mg/kg6080.0%USA-217金葡菌菌血症6mg/kg1421.4%USA-317金葡菌菌血症30mg/kg4985.7%Liu18金葡菌菌血症6mg/kg2085.0%16JInfectDis1987;155(2):187-9117IntJAntimicrobAgents1994;4(Suppl1):S1-S3018ClinDrugInvest1996;12:80-7万古霉素经验治疗指征-IDSA指南19•临床上怀疑严重导管相关感染•细菌培养证实存在青霉素及头孢菌素耐药的链球菌或MRSA的定植•血培养发现革兰阳性球菌•低血压或有其他证据提示有心血管系统受损者19、HughesWTetal.2002GuidelinesfortheUseofAntimicrobialAgentsinNeutropenicPatientswithCancerClinInfectDis2002;34:730-51万古霉素联合用药严重的感染往往需要及时经验用药,而适当的联合经验用药可以大大提高临床有效率联合万古霉素治疗中性粒细胞减少方案疗效更好分组(粒细胞绝对数)碳青霉烯类+万古霉素碳青霉烯类头孢菌素/喹诺酮类治疗有效率0.590.02060.027.00.51.094.02069.032.01.093.02070.040.0平均疗程(d)7.3±2.19.5±3.114.6±5.420、与其它两组比较P0.05段连宁等.联合应用抗生素对中性粒细胞减少期感染的经验治疗.中华医院感染学杂志2006;16(1):79-8255%53%19%24%0%20%40%60%80%100%哌拉西林/他唑巴坦一线方案头孢他啶一线方案联合万古霉素治疗中性粒细胞减少伴发热方案退热更好21退热率%21、HarterC,etal.Piperacillin/tazobactamvsceftazidimeinthetreatmentofneutropenicfeverinpatientswithacuteleukemiaorfollowingautologousperipheralbloodstemcelltransplantation:aprospectiverandomizedtrial.BoneMarrowTransplantation2006;37（4）:373-9单用一线方案加用万古霉素联合糖肽类治疗粒缺发热病人菌血症的随机对照研究22•入组病人–粒缺发热的血液病患者–实验室确诊为发生革兰阳性菌菌血症•初始经验治疗方案–头孢他啶+阿米卡星•随即分组联合加用万古霉素或替考拉宁22、D’AntonioD,etal.AdditionofteicoplaninorvancomycinforthetreatmentofdocumentedbacteremiaduetoGram-positivecocciinneutropeniapatientswithhemalogicalmalignancies:microbiological,clinicalandeconomicevaluation.Chemotherapy2004;50:81-87联合万古霉素方案退热更快联合万古霉素组联合替考拉宁组疗程（天）11.412.2发热持续天数4.0234.923治疗有效率91.887.3二重感染率1.67.923：两组比较P=0.013D’AntonioD,etal.AdditionofteicoplaninorvancomycinforthetreatmentofdocumentedbacteremiaduetoGram-positivecocciinneutropeniapatientswithhemalogicalmalignancies:microbiological,clinicalandeconomicevaluation.Chemotherapy2004;50:81-87小结•G+阳性菌已成为血液病患者伴发的感染的主要的致病菌，其中最多见的是葡萄球菌，并以多重耐药的葡萄球菌为主•血液病患者伴发的感染起病急、进展快、病情重，应在第一时间适时联合糖肽类抗生素(万古霉素)稳可信®•美国礼来原发研制的万古霉素•1958年在美国上市•是迄今为止美国FDA唯一批准可用于治疗MRS感染的糖肽类抗生素•稳可信应用50年,目前国内葡萄球菌对稳可信始终保持100%的敏感率稳可信的适应症•本品适用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)及其他细菌所致的感染•败血症•感染性心内膜炎•骨髓炎•关节炎•灼伤、手术创伤等浅表性继发感染•肺炎•肺脓肿•脓胸•腹膜炎•脑膜炎4.稳可信原发研制,纯度高于95%,安全有保证离子交换树脂解析法提纯纯度为80%(1985年)苦味酸沉淀法提纯纯度仅70%(1958年)高效液相层析技术提纯纯度95%(1986年)离子交换树脂解析法提纯纯度为75%(1960年)稳可信®－层析纯化万古霉素欧洲药典规定：万古霉素的纯度不得低于93%稳可信®纯度96.7%去甲万古纯度仅为90%稳可信®－层析纯化万古霉素2424、中国药品生物制品检定所1994.11.28由于稳可信®制剂纯度的显著提高，过去低纯度万古霉素的肾毒性已很少发生25高纯度稳可信®能很好耐受，极少发生不良反。偶尔出现的肾毒性和耳毒性都是可逆的25,2625、Engetal,Chemother1989;35(5):320~325.26、Wenmanetal,AgentandChemother.Sep.29~Oct.22,1991.稳可信®－高纯度、更高的安全性-肾功能正常病人：成人：2g/天，500mg/6小时或1g/12小时儿童：40mg/kg/天，分2-4次静滴新生儿10–15mg/kg出生1周内，每12小时一次出生1周到一月，每8小时一次-老年人：500mg/12小时或1g/24小时稳可信®－剂量及用法肾功能异常病人剂量调整方法肌酐值以μmol/L表示时，K=0.814肌酐值以mg/dL表示，K=72•本公式应用于女性值，求得值需乘以0.85•首次负