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我院临床药师工作简况90年在肾内科、心内科、肾移植开展临床药学工作。目前，有3位专职临床药师分别在呼吸内科、心内科和肾内科参与临床治疗工作。招收学员情况2006年招收学员5名，其中呼吸内科专业3名，心内科专业2名。5名学员均为药学本科毕业，其中1名学员自学考试还获得中医医学学士学位。2名副主任药师，2名主管药师，1名药师。进入临床后学员遇到的主要困难缺乏系统医学知识如：对医生提及的解剖位置不知道，对休克、DIC（弥漫性血管内凝血）等病理生理过程不清楚。缺乏和医生、护士、患者沟通的技巧有药学基础，但缺乏综合应用药学知识的临床经验本科以上毕业，毕业的年限，职称等，缺乏直接面对病人，参与临床治疗的经历如：学过抗高血压药，但是面对具体的病人如何选择，又如对β-受体阻滞剂是否可以用于心衰，哪些心衰的可以用？针对这些问题采取什么样的培训模式？---以呼吸专业培训谈谈我们的实践和体会一．明确培训性质二．设计适宜的理论学习课程三．培训临床基本技能四．临床药师带教形式的探索五．培训体会六．病例讨论教学举例七．今后培训中需改进之处一．明确培训性质培训工作定位：岗位培训培训目标：能力培养参与临床治疗工作的能力学习的能力培训的基本原则：以临床实践为主，在临床实践中穿插理论学习。4.5天临床实践（在临床带教老师指导下参与非创伤操作性的医疗活动）；0.5天理论授课。二．设计适宜的理论学习课程讲授课程指定自学内容参加大学和医院统一组织的教学活动讲授课程病理生理学与选定的5种疾病相关的主要系统的疾病在发生、发展过程中可能出现一些常见而共同的病理过程（如：心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭）综合症的病理生理学基础知识（如：缺氧、发热、炎症、水、电解质、酸碱平衡紊乱、休克、弥散性血管内凝血）胸部解剖学胸部X线诊断肺功能检查胸部CT结合临床提出的一些药物相关问题，适时组织学习。如《药学文献检索》。检索半合成青霉素出现肝功能损害不良反应的发病机制、发生率、对肝功能损害的程度；加替沙星对血糖影响的临床表现、机制。指定自学内容各项常规检查和检验的临床意义。5种选定疾病病种的相关医学教材。部分诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）；医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）；慢性阻塞性肺疾病诊治指南；支气管哮喘防治指南等。5种选定疾病的症状、体征、检查和检验、诊断要点和治疗原则。参加大学和医院统一组织的教学活动有针对性地安排学员参加大学和医院为研究生和进修医生组织的临床专业课程例如：肺部感染的抗生素临床应用；肺部真菌感染与抗真菌治疗；COPD急性加重期的治疗等。这些教学活动的意义在于强化临床专业知识，开拓视野，提高学员的自学能力。三．培训临床基本技能早期安排，以帮助学员尽快适应临床选择最基本的，直接影响进入临床的内容病历书写医学检查报告单书写（如胸部X线诊断，肺功能检查，胸部CT诊断，心电图）四．临床药师带教形式的探索学员进入临床初期：临床药师和学员一同参加医师查房，解决学员在临床遇到的问题。缓解学员的最初的紧张帮助学员熟悉临床工作弥补医学知识的不足进入临床2个月后：对临床治疗过程有了基本的了解专科药学知识得到强化开展病例学习与讨论：由学员或带教提出病例，对疾病诊断、药物治疗原则、用药选择、疗效判断、不良反应、药物相互作用等进行讨论，通过这种互动的形式，促进学员对疾病和药物治疗理解。进入临床5个月后，开始临床药师查房：每周两个下午，全体学员和带教药师参加。学员汇报病情、诊断、药物治疗方案、用药选择、疗效判断等。病房看病人，询问病人情况，做必要的体格检查。进行用药讨论。掌握学员学习动态，强化学员对所学医学、药学知识的记忆，加深理解。五．培训体会把握学员的学习重点-----药物的临床应用学习重点：了解疾病，熟悉掌握药物。虽然要花很多时间去学习疾病，但临床药师最终的落脚点还是药物的临床应用。病例一：患者，男，31岁，因发热、咽痛、咳嗽3天入院，2年前因慢性肾功能不全行肾移植术，术后出现慢性排斥，半年前开始规律血透，3次/周。血常规：WBC16.6G/L，胸片：右下肺炎，右侧少量胸腔积液。痰培养：斯氏假单胞菌，对哌拉西林/舒巴坦敏感；巨细胞病毒抗原、抗体（IgM、IgG）均阳性。医师用哌拉西林/舒巴坦4.5gVD1/日，更昔洛韦0.25VD1/12h。患者白细胞下降明显，为2.8G/L。通过学习，发现存在问题，给与建议：患者肾功能衰竭进行血透，哌拉西林/舒巴坦应调整剂量为3.0gVD2/日，透析后补充1.5g；更昔洛韦改为0.06VD3/周；患者用药1周、2周后复查胸片都提示肺炎较前吸收好转，复查巨细胞病毒抗原阴性，痰培养阴性，WBC5.8G/L。学习要点：肾功能衰竭时药物剂量及给药间隔的调整。抗病毒药物的剂量，疗程，不良反应。血透对抗菌药物浓度的影响。把握培训的基本环节-----临床实践跟随老师全程参加分管病人的治疗，熟悉患者症状、体征的变化，服用药品的情况，疗效反应情况，在临床实践中与医师、患者一起感受药物对人体作用与疾病转归的整体过程，综合信息，对照书本理论知识，加深对药学理论的理解。病例二：一诊断为支气管哮喘并肺部感染患者，治疗哮喘使用氨茶碱静脉滴注，特布他林、布地奈德、异丙托溴胺雾化吸入，因其用后出现口干、痰不易咳出停用异丙托溴胺。患者哮喘不能有效控制，加用孟鲁司特钠（顺尔宁）10mg1/日早上口服。用药4天，哮喘症状无明显改善。疗效不理想的原因：--------服用方法将孟鲁司特钠改为每晚服药。患者自觉症状好转，夜间可以入睡，查体哮鸣音减少。重视交流沟通能力的培养与医师交流，了解医师的用药理由，理解医师用药行为。与护士交流，了解护士如何执行药疗医嘱与患者交流，体会他们的疾苦，对患者用药指导。与医师、护士、患者的良好沟通------临床药师知道他们的需要他们知道我们的作用六．病例讨论教学举例病例三：患者女，34岁，因咳嗽、发热半个月入院，最高体温41°C，外院CT示右肺中叶心缘旁见高密度影，双肺下叶斑片状模糊影，支气管镜示支气管化脓性感染。在外院用过罗氏芬、新青Ⅱ、富洛克等药，症状无好转。入院查WBC：10.3G/LCRP：93.3mg/L胸片：两肺炎症，肝肾功正常。送痰培养后，用万古霉素0.5gq8h、头孢哌酮+舒巴坦2.0g2/日，3天后，痰培养结果：化脓性链球菌，对氨苄青霉素、克林霉素、红霉素、左氧氟沙星、万古霉素、替考拉宁敏感，对青霉素，复方新诺明耐药；白色念珠菌，对氟康唑、伊曲康唑，氟胞嘧啶敏感。胸部CT示双肺炎症，霉菌感染可能性大。肺炎支原体抗体阴性。纤支镜示支气管粘膜炎症。再次痰培养阴性。医师继续用万古，停用头孢哌酮+舒巴坦，加用氟康唑注射液0.23/日。万古霉素用药11天后停药，氟康唑继续使用，患者无发热、咳嗽，胸片示炎症较前吸收好转。病例讨论教学要点：•入院时经验治疗用万古霉素的理由，万古霉素用药指证；•万古霉素使用注意事项、不良反应、用法和用量、药物相互作用；•对痰培养取样及药敏结果的分析；•根据药敏结果，是否需要停用万古霉素，换另一敏感药物；•肺部真菌感染的诊断，危险因素；•氟康唑用药注意事项及疗程。病例四：患者女，72岁，反复气喘、气促60余年，加重伴咳嗽、咳痰半月入院。查体：T36.7℃R24次/分HR116次/分Bp144/94mmHg，颈静脉充盈，胸廓呈桶状，三凹征明显，呼气性呼吸困难，呼气明显延长，双肺满布哮鸣音，心率116次/分，律齐，各瓣膜无杂音，双下肢轻水肿。血常规：WBC13.4G/LNEU11.3G.LHGB134g/L痰涂片：大量G+球菌和G－杆菌，较多霉菌菌丝痰培养：鲍曼氏/醋酸钙不动杆菌复合体（8.1）痰涂片：查到G+球菌和G－杆菌，查到霉菌孢子痰培养：白色念珠菌，粪肠球菌（8.7）血气分析：PO29.71KpaPCO25.65KpaPO297.4%Ph7.44电解质、肝肾功能正常胸部X线：双上肺叶陈旧性肺结核；纵隔内液气平面，考虑膈疝；主动脉硬化诊断：支气管哮喘持续状态慢性阻塞性肺气肿肺源性心脏病治疗经过：•生理盐水5ml博利康尼（特布他林）5mg爱全乐（异丙托溴铵）0.5mg普米克令舒（布地奈德）2mg氧气雾化吸入3/日•5%葡萄糖250ml+氨茶碱0.25g静脉滴注2/日•生理盐水100ml+甲基强的松龙40mg静脉滴注1/日•顺尔宁10mg1/晚、奥美拉唑片20mg1/日、呋塞米20mg1/日补达秀0.52/日口服•生理盐水500ml+搏抗（阿齐霉素）0.25静脉滴注1/日•生理盐水250ml+凯舒特（头孢哌酮、舒巴坦）2.0静脉滴注2/日处理结果：症状好转出院。病例讨论教学要点：•哮喘急性发作病情严重程度评价。•全身使用糖皮质激素指征，剂量，疗程•β2受体激动剂的分类。•静脉用氨茶碱的剂量、注射速度、治疗窗、不良反应、药物相互作用。•诊断肺气肿、肺心病依据。•对痰涂片和痰培养结果的分析。•抗菌药物联合使用的指征。•利尿剂使用注意事项七．今后培训中需改进之处学员进入基地前，在原单位进行基础知识学习。培训初期（前2个月），强化基础知识学习，使学员更快的适应临床。在带教过程中明确要求学习进程。带教药师要坚持临床实践。带教药师要和带教医师多沟通，制定出药师需要掌握的医学知识和药物治疗的知识点。谢谢大家！