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中期妊娠引产术主讲人：张美丽中期妊娠引产定义：•指妊娠14-27w，因母儿情况不适于继续怀孕或适应计划生育的要求，须终止妊娠而用人工的方法使胎儿产出术前评估•充分估计到中孕引产中的困难•中孕引产的困难是由中期妊娠的生理特点所决定，尤其孕周较小者，随孕周的增大，子宫的敏感性增加，引产则相对容易，中孕引产有药物与水囊两种方法，目前，我国应用利凡诺，水囊引产较为广泛，其引产的成功率均在95℅与90℅以上，肝、肾功能不全者可考虑应用水囊引产，而有剖宫产史者，应用利凡诺较为安全。应具备引产的条件和设备•凡行中孕引产者均应住院实施，而且必须是在具备抢救过敏或出血性休克条件的医疗机构实施。利凡诺终止妊娠优点与原理优点•适用于孕16-24周，在我国，药物以利凡诺应用最为广泛，由于羊膜腔内引产操作简单，价廉、安全、有效、严重并发症少，感染率低，成功率在95℅以上，是中孕引产的首选方法。•利凡诺是一种强力杀菌剂，多用于冲洗伤口，动物试验表明，利凡诺能使子宫收缩频率、幅度及张力增加，随妊娠月份增加，子宫对利凡诺敏感愈明显，利凡诺用于中孕引产是因为能引起子宫节律性收缩，杀死胎儿（药物经胎盘吸收后损害其心、肝、肾致中毒而死），及致胎盘变性、坏死。给药方法与剂量•两种方法：羊膜腔内注入法宫腔内羊膜腔外注入法•注入剂量80-100mg，不能超过100mg。利凡诺终止妊娠技术流程•适应证：•凡妊娠16-27周内要求终止妊娠而无禁忌证者•因某种疾病（包括遗传性疾病）不宜继续妊娠者•产前诊断发现胎儿畸形者禁忌证：全身健康状况不良不能耐受手术者，如严重贫血、结核、心功能衰退，凝血功能障碍等；•急性肝、肾疾病或肝、肾功能不全者禁用；•各种疾病的急性阶段，包括慢性病的急性发作；急性生殖道疾病或穿刺部位皮肤有感染者；•中央性前置胎盘；•疤痕子宫，剖宫产术后不足2年；•外阴、阴道、宫颈有广泛性尖锐湿疣者；•一周内曾在院外作过同类手术失败者；•术前体温有两次超过37.5℃。术前准备•需住院施行，医院应具备引产与抢救条件；•详细询问病史，尤其有无出血倾向与在院外注药流产史•详细全身查休，包括体温、BP、P妇科检查子宫大小与停经月分是否相符，盆腔有无肿物，阴道清洁度情况，必要时术前3天行阴道冲洗治疗；•血、尿常规、出凝血时间，血型、及肝肾功能检查；•B超检查确定胎盘附着部位，羊水平面与中点、羊膜腔至腹壁的距离，以选择腹壁羊膜腔穿刺点及进针深度；•术前1周禁止性生活；•术前医患沟通，向孕妇及家属讲明引产术中可能出现的并发症，让其知情选择，并签署手术同意书；羊膜腔内注药操作步骤（一）•手术操作应在手术室或产房进行•受术者要排空膀胱•取平卧位，月份大的可取头稍高足低位，腹部用碘伏消毒皮肤，并用无菌孔巾。•选择穿刺点：将子宫固定在下腹部正中，在子宫底2.3横指下方中线上（或中线两侧）选择囊性感最明显的部位或根据B超定位选择穿刺点，尽量避开胎盘附着处。•羊膜腔穿刺：用7号带芯的腰椎穿刺针，从选择好的穿刺点垂直刺入，一般通过三个阻力（即皮肤、肌鞘、子宫壁）后有落空感，即进入羊膜腔内，当穿刺针进入羊膜腔后，拨出针芯有羊水溢出，如见血液溢出，暂勿注药，调整穿刺部位，方向，重复穿刺，不得超过2次。•注药：将事先用注射器抽好的100mg利凡诺水剂，接于穿刺针上，注药前先注射器内抽少许羊水，药液与羊水混合后呈絮状，确认针头在羊膜腔内，然后注入药液，注药过程中应注意受术者有无呼吸困难，发绀等症状。•退出穿刺针：注完药液后，回抽少量羊水再注入，以洗净注射器内的药液，然后插入针芯迅速拨针，针眼处覆盖无菌纱布一块，并压迫片刻，胶布固定（避免子宫壁出血及药液带入宫壁）羊膜腔内注药操作步骤（二）注药后观察与处理•住院观察T、P每4小时一次，利凡诺引产发热较常见，其他副反应轻，在安全剂量内T37.5℃者一般不超过20％，超过38℃者仅约为1％左右，个别受术者可达39℃，体温升高多发生在用药后24-48小时之内，一次性高热，绝大多数不需处理胎儿排出后很快下降，如体温超过38℃需要处理者，应物理降温或给予解热镇痛用药，不宜使用消炎痛阿司匹林等。严密观察宫缩产程进展及阴道流血•通常给药后12小时开始宫缩，在24小时后宫缩加强，是时阴道流血，一般在100ml左右，流产多在48小时左右，93％在72小时以内。如宫缩强而未能流产时，应肌注杜冷丁100mg，再继续严密观察产程变化。流产处理，同接生法•不同的是胎儿娩出后，胎盘可延迟娩出，胎膜大多数63.4％有残留，胎盘延迟娩出并出现较多出血时应肌注缩宫素10n如胎盘仍不排出者，应立即行钳刮者，胎盘娩出后，应检查是否完整，如怀疑残留也应立即行刮宫术，以避免日后出血感染，宫缩强，阴道出血量多者，应仔细检查宫颈，阴道有无裂伤，必要时，将食指伸入宫颈管内检查宫颈内口或子宫中下段，有无裂伤，一旦发生裂伤，应及时缝合，对出血较多，血压下降者，必要时及时补充血容量或输血。•给药5天无规律宫缩视为引产失败，需另行给药或改用其他方法终止妊娠，如果需行第二次羊膜腔注射引产时，则至少应在引产失败72小时后方可再次用药，用药剂量仍为100mg。•流产后酌情给予受术者子宫收缩剂，止血剂及消炎药物，对阴道流血较多且超过1周者，需行B超检查子宫有无胎盘胎膜残留，有则应及时清宫，流产时出现高热，恶露多而臭，子宫附件压痛，反跳痛者，应按急性盆腔炎给予抗生素治疗，必要时行细菌培养加药敏试验选择抗生素。重视药物引产的安全性•目前应用利凡诺引产只要掌握好剂量50-100mg不超过100mg其浓度在0.4％以内，穿刺针注药时不误入母血或胎盘血窦，严格掌握适应证，引产是安全的，个别发生过敏反应，只要及时发现，处理得当，则可顺利渡过引产全过程，但必须高度警惕羊膜腔注药时决不可将利凡诺注入子宫肌壁或腹腔，否则可引起局部坏死感染，甚至休克等。关于缩短引产时间•利凡诺引产自羊膜腔内注药至胎儿胎盘排出时间平均为48-50小时，山东省立医院介绍，给羊膜腔内注药者同时服用米非司酮50g一日三次，可提前12小时流产，计划生育杂志上介绍（2009）服米非司酮75g一日一次，连服2次，也能达到提前流产的效果。中孕引产后注意事项•填引产，流产记录表•引产后给予抗生素，缩宫药和回乳药。•告知受术者注意事项•引产后注意阴道流血、发热寒战等迹象，如发现异常及时就诊•注意外阴清洁卫生，预防感染•流产后1个月内不宜房事和盆浴•出院后落实有效避孕措施（1个月后随访）中孕引产后并发症原因•A.胎盘早剥：•B.软产道损伤；•C.子宫收缩乏力；•D.胎盘滞留；•E.脐带断裂；出血•出血是中期引产常见的并发症，出血量≥300ml时，诊断为引产出血临床表现与诊断•羊膜腔穿刺形成胎盘早剥多为隐性出血，患者腹痛，宫底升高，持续变硬，压痛，但常无或少量阴道出血，胎儿娩出后出现多量阴道流血，多为胎盘因素所致，但也不能排除子宫损伤。处理•子宫收缩乏力性出血，加强子宫收缩为主，按摩子宫，用缩宫素，米索•胎盘滞留胎盘剥离后未排出者，应及时牵出或钳夹排出，粘连者人工剥离或诊刮术，胎盘植入时，可服米非司酮，必要时行子宫切除。•软产道损伤，应缝合止血•胎盘早剥：穿刺所致的隐性出血，量不多时，可继续严密观察，量较多，短时间内不能结束分娩者，应剖宫取胎终止妊娠。如在产程进展过程中出现胎盘早剥，处理要根据宫口扩张情况而定，宫口扩张不足2cm，不能引阴道钳刮者要引剖宫取胎术，如宫口开大2cm以上，可在麻醉下行碎胎办法取出胎儿，术前做好开腹准备，必要时行剖宫取胎。不全流产•绝大多数中期引产，均不能将胎盘胎膜一次性完整排出，产后胎盘胎膜残留率较高，利凡诺羊膜腔内注射引产最高达50-80％。发生原因•中期妊娠胎盘结构特点易致排出不全•引产药物使绒毛与蜕膜组织变性坏死不完全，•曾有宫腔操作史，使子宫内膜损伤，胎儿排出后，胎盘迟迟不排出，可伴或不伴阴道流血，或胎盘排出后，持续阴道流血，检查胎盘胎膜有缺损，B超提示宫腔内有残留。处理•娩出胎盘后，应仔细检查有无胎盘胎膜缺损，阴道出血不多，缺损的仅为胎盘组织，可给予宫缩药物促进其排出，阴道出血多，有胎盘残留，应产后及时清宫子宫损伤•原因：引产过程中由于子宫收缩过强，子宫发育不良或瘢痕子宫，可以发生子宫破裂或子宫颈后穹裂伤，胎儿可自破口进入腹腔或经后穹隆排出临床表现–宫缩强烈，频繁，持续时间长，–子宫下段或子宫瘢痕处压痛及反跳痛–若发生子宫破列、孕妇腹痛如撕裂状，继之宫缩停止。–胎儿排出后，持续性阴道流血，仔细检查见宫颈口未开，穹窿部宫颈有裂口，可诊断为宫颈穹窿破裂。–无尿或导尿时有血尿，可能为子宫破裂操作膀胱。•诊断：出现上述临床表现，子宫损伤诊断不难，不全子宫破裂诊断有时较为困难，必要时作B超检查。处理•先兆子宫破裂时，可肌注杜冷丁100mg，缓解过强子宫收缩，•确诊子宫破裂，应立即补充血容量，迅速开腹手术，修补破口，裂口大，边缘不整齐，破裂已久且发生感染者应行子宫切除。如有膀胱损伤应修补膀胱。•宫颈，阴道穹窿损伤，及时修补•子宫损伤修补后，应给予抗生素治疗预防•严格掌握各种引产的禁忌症，子宫肌层手术1年内，最好行剖宫取胎术•严密观察子宫收缩，孕妇自觉症状及子宫形态，宫缩过强应给予杜冷丁等强镇静镇痛类药物。•严格掌握缩宫素的禁忌证和适应证，缩宫素点滴引产时要有专人守护，如宫缩过强时要调整至缩宫素浓度或速度或停用缩宫素。感染•严重感染可能是导致中期引产孕产妇死亡的主要原因之一，各种引产方法均可导致感染或继发感染，羊膜腔内注药感染率较低，平均约0.7-0.8％，经阴道进宫腔操作的引产方法，感染率可高达3-4％，进入胎盘血窦后直接进入大循环，引起全身播放性败血症。感染原因–引产药物、器械消毒不严，细菌等直接注入宫腔内或羊膜腔内。–未严格掌握引产禁忌症与适应证，忽略引产前已存在的生殖道感染–术中无菌操作不严–产后多次清宫–引产后、患者不注意外阴清洁或过早性生活，盆浴或游泳等–产时、产后大出血或产后贫血使孕妇抵抗力下降临床表现•中期引产继发感染以子宫内膜炎最为多见，急性盆腔结缔组织炎，急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎，血栓性静脉炎等也可发生，严重者可发生败血症及脓毒血症。治疗•一旦怀疑感染，应进行相应检查，行血和宫腔内分泌物培养，并使用广谱抗生素治疗，应用三联抗生素治疗，包括抗厌氧菌药物，剂量要足，疗程要够，同时行支持疗法，纠正贫血与电介质紊乱。针对感染原因，对因治疗，如清除宫腔内殘留组织•脓肿形成：应切开引流，发生感染休克，应在抗感染同时，积极抗休克治疗。羊水栓塞•中期引产或人工流产钳刮术均可能发生羊水栓塞，发生率为•1-6.68％0，孕周越小死亡率越低。发生原因–羊膜腔穿刺，刺破腔膜，羊水自穿刺针孔处溢出进入母血循环–子宫损伤时，羊水自损伤处的血管进入母血循环。–剖宫取胎时，羊水自切口进入母血循环–人工破膜时，宫缩过强，因此手术者操作过程要熟练，准确，引产过程中要警惕这种并发症发生羊水栓塞三个阶段呼吸循环衰竭凝血功能障碍肾功能衰竭•产妇多在产程中，尤其在破膜后突然发生寒颤，呛喉，气虚，烦躁不安等前驱症状，继而出现呼吸困难，紫癫，心率快而弱，肺部可闻及湿啰音，血压下降，休克并迅速出现呼吸循环衰竭，由于脑缺氧，可出现抽搐及昏迷，若羊水进入母体的量多，速度快，含胎粪，产妇仅尖叫一声，随即呼吸，心跳骤停而死亡。治疗原则•立即采取紧急措施，分秒必争进行抢救，治疗原则是：抗休克，解除肺动脉高压，控制心力衰竭，纠正凝血障碍，防止肾功能衰竭，吸氧，保持呼吸道通畅，地塞米松，盐酸罂粟碱、阿托品、氨茶碱、酚安拉明，西地兰，肝素等抢救药物要配齐。谢谢