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2020/2/6中医内科学噎膈刘凤斌2020/2/6中医内科学概述一、概念噎膈:食管干涩、食管狭窄导致的以吞咽食物梗噎不顺、甚则食物不能下咽入胃、食入即吐为主要表现的一种病证。2020/2/6中医内科学噎即噎塞，吞咽之时噎塞不顺；膈为格拒，食管阻塞，饮食不能下咽入胃，食入即吐。2020/2/6中医内科学噎膈：痰、气、瘀郁结于食道食管狭窄二、发病：中、老年为主2020/2/6中医内科学三、源流1．病名膈证:《内经》首见膈证。又称膈、鬲、鬲中、隔塞、膈气。指食入阻隔，未曾入胃即吐出者。病因：津液与情志；病位：胃2020/2/6中医内科学《素问·通评虚实论》“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也”。《灵枢·四时气》“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘”。2020/2/6中医内科学噎证:《诸病源候论》首见噎证。气、忧、劳、食、思五噎。唐宋以后噎膈并称。2．病因《内经》：津液与情志；《济生方》“寒温失宜……饮食乖度”《景岳全书》“酒色过度”，“少年少见。”2020/2/6中医内科学3.病机：《局方发挥》--强调热结津血亏耗“血液俱耗，胃脘亦槁”，治以“润养津血，降气散结”。2020/2/6中医内科学《景岳全书》--阳气衰弱为主“惟中衰耗伤者多有之”，“下以命门无火，气不化精，所以凝结于下而治节不行……即噎膈之属是也”。清代叶天士“食管窄隘使然”，认识已趋完善。2020/2/6中医内科学证候特征1、单纯表现为噎。2、早期:噎证中期:噎膈晚期:膈证,伴有气血虚弱2020/2/6中医内科学四、范围食道癌、贲门癌、食道憩室、食道炎、弥漫性贲门痉挛、贲门失弛缓证等出现吞咽梗阻，饮食难下时，可参照本篇辨证。2020/2/6中医内科学病因病机忧思伤脾郁怒伤肝痰津液不布脾气结肝气结血瘀一、忧思郁怒痰气痰气瘀食道2020/2/6中医内科学叶天仕《临证指南医案·噎膈》“噎膈之证，必有瘀血、顽痰、逆气，阻膈胃气。”2020/2/6中医内科学嗜酒无度过食肥甘痰浊湿热内蕴二、酒食所伤结食道气、瘀+噎膈2020/2/6中医内科学恣食辛香燥热食管干涩津伤血燥伤津耗液噎膈二、酒食所伤2020/2/6中医内科学年老体衰阴液亏耗纵欲过度食道干涩噎膈三、年老肾虚2020/2/6中医内科学肾阳虚脾胃阳虚阴损及阳运化无力痰瘀互结2020/2/6中医内科学综上所述病因：忧思郁怒、酒食所伤、年老肾虚，相关因素:水土、禀赋。相互影响、互为因果病机：气滞、痰阻、血瘀病位：食道，属胃气所主。与肝脾肾关系密切。2020/2/6中医内科学脏腑相关：食道、胃与肝脾肾1、经脉相连2、生理上相互促进3、病理上相互影响2020/2/6中医内科学噎膈轻证：由于肝脾气结，痰气交阻；或因胃津亏虚，食道涩滞；均使食物咽下不顺，噎膈重证：痰气交阻+血瘀痰瘀互结，阻膈胃气；胃津亏耗而损及胃阴；食物咽下即发生疼痛，甚至食入即吐，水饮亦难咽下。2020/2/6中医内科学阴损及阳，肾之精气并耗，脾之生化告竭形体消疲日甚，或伴肢体浮肿，病情危重。在此阶段，阳竭于上，而水谷不入，阴竭于下而二便不通，称为关格，“关则小便不利，格则吐逆”。是开合之机已废，阴阳离决的表现。2020/2/6中医内科学诊断一、征候特征：初起为吞咽困难，或食道内有异物感，虽勉强咽入，亦阻塞不下，随即吐出，甚则吐出物如赤豆汁胸膈疼痛，全身消疲，面容憔悴，精神衰惫。2020/2/6中医内科学2020/2/6中医内科学2020/2/6中医内科学二、诱因和相关因素：平素嗜酒、嗜食肥甘霉变食物、情志抑郁者，中年以上。三、辅助检查：食道吞钡、胃镜及活检、食管拉网脱落细胞检查、CT等有助诊断。2020/2/6中医内科学贲门失弛缓症2020/2/6中医内科学2020/2/6中医内科学2020/2/6中医内科学食道炎症2020/2/6中医内科学2020/2/6中医内科学2020/2/6中医内科学食道溃疡2020/2/6中医内科学2020/2/6中医内科学2020/2/6中医内科学2020/2/6中医内科学2020/2/6中医内科学2020/2/6中医内科学晚期食道癌症2020/2/6中医内科学2020/2/6中医内科学2020/2/6中医内科学2020/2/6中医内科学2020/2/6中医内科学2020/2/6中医内科学2020/2/6中医内科学2020/2/6中医内科学2020/2/6中医内科学2020/2/6中医内科学2020/2/6中医内科学2020/2/6中医内科学鉴别诊断反胃：《金匮要略》“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”。食物能全部入胃，入胃后从胃反出，有朝食暮吐，暮食朝吐特点。2020/2/6中医内科学呕吐：患者进食并无困难，食物从胃而出。与噎膈进食困难，食物不曾入胃即反出不同。梅核气：自觉咽中如物梗塞不适，进食并无妨碍。2020/2/6中医内科学辨证论治一、辨证要点：1．辨虚与实：病因忧思恼怒、饮食所伤、寒温失宜而致气滞血瘀、痰浊内阻--实。热饮伤津、房劳伤肾而致津枯血燥，气虚阳微--虚。2020/2/6中医内科学病程：新病多实或实多虚少久病多虚或虚中夹实。症状：吞咽困难、梗塞不顺、胸隔胀痛者为实。食道干涩、饮食难下或食入即吐者多虚。2020/2/6中医内科学2．辨别标本：初起标实为主，可见：气郁：梗塞不舒，胸膈胀满，嗳气频作血瘀：胸膈疼痛、痛如针刺、痛处不移痰阻：胸膈满闷，泛吐痰涎2020/2/6中医内科学后期正虚为主，可见：津亏血燥：形体消瘦、皮肤干枯、舌质红、少津气虚阳微：面色晄白、形寒气短、面浮足肿2020/2/6中医内科学治疗原则噎膈本虚标实之证，故当急则治其标、缓则治其本。初期--标实为主，气结、痰浊、瘀血的不同，确立治疗原则，但均需加入滋阴养血润燥之品，2020/2/6中医内科学后期本虚为主，重在扶正，宜滋阴润燥，温补脾肾，可少佐祛邪之品。用药上•攻伐匆伤正气，补勿塞滞•辛燥之药不可多用•滋腻则有伤脾胃•以清润和降为顺，顾护胃气为先。2020/2/6中医内科学分证论治一、痰气交阻主症：吞咽时自觉梗噎不舒，胸膈痞闷，甚则疼痛，情志舒畅时减轻兼次症：嗳气呃逆、呕吐痰涎、口干咽燥，大便艰涩舌象：舌红，苔薄腻脉象：脉弦滑。治法：开郁化痰，润燥降气2020/2/6中医内科学方药：启膈散为主方。丹参、郁金、砂仁化瘀解郁，理气和胃。沙参、川贝、茯苓养阴生津，化痰散结。荷叶、杵头糠生津降浊，和胃气。•可酌加瓜蒌、陈皮增理气化痰之力。•加麦冬、玄参、花粉、白蜜增生津润燥。2020/2/6中医内科学•嗳气，可加沉香、陈皮和胃降逆•呕吐食物与痰涎的混合物，旋覆代赭汤降逆消痰。•痰气郁结、痞塞满闷可选用四七汤、温胆汤、导痰汤、来复丹。•大便不通，可用增液承气汤生津润下，但中病即止，以免伤津。2020/2/6中医内科学二、津亏热结主症：吞咽梗涩而痛，汤水可下，固体食物难入，兼次症：胸背灼痛，形体渐疲，肌肤枯燥，五心烦热，口干咽燥，渴欲冷饮，大便干结，舌象：舌红干，或带裂纹脉象：脉弦细数。2020/2/6中医内科学治则：滋养阴液，清热散结方药：五汁安中加味。方中梨汁、藕汁、牛乳养胃生津。生姜汁和胃降逆，韭汁活血行瘀。可加沙参、石斛、生地、熟地等双补胃肾之阴，以增疗效。2020/2/6中医内科学•若肠中燥结，大便不通，可用大黄甘草汤泻热存阴，但宜中病即止。•胃火盛，格拒不入，黄芩、黄连、栀子、竹茹、批把叶、芦根、花粉等降火止吐。•火灼津伤，可用滋阴清隔饮。2020/2/6中医内科学三、瘀血内结主症：吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不得下，甚则滴水难进。兼次症：面色暗黑，肌肤枯燥，形体消疲，大便坚如羊屎，或吐出物如赤豆汁，或便血舌象：舌红少苔，或带青紫脉象：脉细涩。2020/2/6中医内科学治法：滋阴养血、破结行瘀方药：通幽汤为主方。地黄、当归滋阴养血；桃仁、红花破血行瘀，甘草益脾和中，升麻升清降浊。•酌加三七、丹参、赤勺、五灵脂祛瘀通络；2020/2/6中医内科学•海藻、昆布、贝母、栝楼、黄药子软坚化痰。•牛乳汁润其燥。•呕吐痰涎，加莱菔子、生姜汁；•气虚加党参、黄芪；•气滞血瘀，胸隔胀痛者，或用血府逐瘀汤；•服药即吐，难于下咽可先服玉枢丹。2020/2/6中医内科学四、气虚阳微主症：长期吞咽受阻，纳食下不，面色晄白，精神疲惫，形寒气短兼次症：面足浮肿，泛吐清涎，腹胀便溏。舌象：舌淡，苔白脉象：脉细弦。2020/2/6中医内科学治法：温补脾肾、益气回阳方药：温脾用补气运脾汤，温肾用右归丸。前方：人参、黄芪、白术、茯苓等补气益脾。半夏、陈皮、生姜等和胃降逆等。可加旋覆花、代赭石增强降逆止吐。2020/2/6中医内科学后方：熟地、山茱萸、当归、枸杞子等滋肾阴。鹿角胶、肉桂、附子、杜仲等温肾阳，为阴中求阳之法。•中气下陷，少气懒言，可用补中益气汤•脾虚血亏，心悸气短，可用十全大补汤。2020/2/6中医内科学转归预后：预防调理：1．养成良好的饮食习惯，勿食过烫、粗糙、发霉、咸腐食物，少饮烈酒。2．保持情志舒畅3．早期诊断，早期治疗。2020/2/6中医内科学常用中成药:六神丸10-15粒4次/日冬凌草片5片3次/日西黄丸½丸2次/日2020/2/6中医内科学病案:某男，31岁，因吞咽困难2年加剧1个月，于1998年2月15日初诊。患者于1996年2月份因吃冷饭而致食下梗塞，胸脘不舒，并阵发性呕吐，吐出大量粘痰，经某医院钡餐检查，示食道下端贲门处有6CM长的狭窄段，钡剂不易通过，边缘光滑，考虑为食道下贲门痉挛。2020/2/6中医内科学病人先后服中西药治疗后症状时好时发，最近1个月因心情不畅，吞咽困难加剧，食物梗阻，汤水难下，伴有胸膈痞满，嗳气呃逆，口干咽燥，大便干结，数日一行，神疲纳塞。查：面色萎黄无华，形体消瘦，舌红，苔薄腻，脉弦滑。请回答：诊断、辨证分型、治则、处方用药2020/2/6中医内科学反胃《金匮要略》称为“胃反”，《圣惠方》“反胃”。食入之后，停留胃中，朝食暮吐，皆属未消化食物。2020/2/6中医内科学病因：饮食不当，饥饱不常；或嗜食生冷，损及脾阳；或忧愁思虑，有伤脾胃；以致中焦虚寒，不能消化谷食，终至呕吐而出。《圣济总录》“食久反出，是无火也。”2020/2/6中医内科学反胃日久，可致肾阳亦虚，所谓下焦火衰，釜底无薪，不能腐熟水谷，则病情更为严重。2020/2/6中医内科学【症状】食后脘腹胀满，朝食暮吐，暮食朝吐，吐出宿食不化，吐后即觉舒适，神疲乏力，面色少华，舌淡，苔薄，脉细缓无力。【治法】温中健脾，降气和胃【方药】丁沉透膈散。