肺部感染的抗菌素治疗策略1208

肺部感染的抗菌素治疗策略呼吸科首都医科大学附属北京中医医院肺部感染是指下呼吸道和肺实质的感染，由多种病原体引起，是临床最常见的感染之一。•社区获得性肺炎（CAP）•医院获得性肺炎（HAP）•慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）•支气管扩张合并感染•肺脓肿•吸入性肺炎•阻塞性肺炎•抗菌药物应用基本思路–需要用抗菌药物吗？–用什么？•病原体•药物•患者–怎么用？–疗效判断及调整•关注多重耐药菌（MDR）的抗感染治疗主要内容•诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物•尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物•抗菌药物的经验治疗•按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药•综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案--《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）抗菌药物治疗性应用的基本原则Case15Case1•患者张某，女，ID885140，55岁•主因“咳嗽咳痰1月余”收入院，曾使用多种抗菌药物治疗，症状无缓解。•饲养宠物狗•查体及血象无明显异常•考虑隐源性机化性肺炎(COP)，激素治疗6•门诊治疗者可不行细菌学检查•住院患者应行病原学检查：痰涂片、痰培养、血培养、衣原体/支原体/军团菌抗体等•应在使用抗菌素之前采取标本尽早确定病原学肺部感染致病原的诊断（确诊）血或胸液培养到病原菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105CFU／mL(半定量培养++)，BALF标本≥104CFU／mL(+～++)，防污染毛刷或防污染BALF标本≥103CFU／mL(+)；呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈≥4倍变化(增高或降低)，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验)≥1：64，肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光试验)≥1：32，嗜肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法)≥1：128；嗜肺军团菌I型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性；血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈t4倍变化(增高或降低)；肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性(JL童除外)。肺部感染致病原的诊断（有意义）1、合格痰标本，优势菌生长≥+++2、合格痰标本，菌生长少量，但与涂片一致3、入院3天内，多次相同菌生长4、血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1：512或IgM抗体滴度≥1：16(微量免疫荧光法)；5、血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1：320或间接荧光试验IgG抗体≥1：l02410•获得血液、体液、组织液等阳性培养和药敏结果前，须根据病史、症状、体征以确定感染部位、感染性质等，来制定用药方案，称之为经验性治疗。•肺部感染的临床特点缺乏特异性，因此经验性治疗具有重要地位，在经验性治疗前应积极作病原学检查。经验性治疗11经验性治疗不等于随意用药，也必须遵循一定的原则!病原体人体抗菌药物常见病原体分类常见的耐药菌发病的原因、感染的部位存在的基础疾病的情况既往应用抗菌药物的情况是否存在免疫抑制肝肾功能的基本状况分类抗菌谱PK/PD用法用量ADR“三位一体”考虑选择抗菌药物13•最可能的病原体及其耐药性某类（种）感染病原谱及其流行病学分布规律MDR危险因素当地耐药情况既往耐药菌感染病史•抗菌药物知识•患者临床情况严重程度免疫状态用药限制因素（肝、肾功能）经验性治疗肺炎起病地点及病原谱CAPHCAPHAP/VAPMorbidityandMortalityRiskofMDRPathogensLOSHospitalChargesLOS,lengthofstay;MDR,multidrugresistant.CravenDE.CurrOpinInfectDis.2006;19:153-160.15•社区获得性肺炎（Community-acquiredpneumonia，CAP）是指在医院外所患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,占肺部感染的90%以上。•临床诊断依据：–①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。–②发热；–③肺实变体症和（或）湿性罗音；–④WBC＞10×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移–⑤胸片检查示片状，斑片状侵润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。16CAP的病原体•我国肺炎链球菌及流感嗜血杆菌仍为常见的致病细菌•非典型病原体尤其是肺炎支原体也占较高的比例•有一部分为非典型病原体和细菌混合感染--刘又宁，陈民钧，赵铁梅,等。中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查。中华结核和呼吸杂志，2006，29：3-8.17•医院获得性肺炎（hospital-acquiredpneumonia,HAP）是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时及以后发生的肺炎。•诊断依据：–1、发热超过38℃–2、血白细胞增多或减少–3、脓性分泌物–4、X线检查出现新的或进展的肺部浸润影VAP：气管插管48-72h后发生的肺炎，某些病情加重而需要插管的HAP患者，其处理与VAP相似HCAP：下列肺炎─最近90天内在急性护理医院住院时间≥2天─居住在护理之家或长期护理机构─近期接受静脉抗菌药物治疗、化疗或在近30天内接受过伤口护理─在医院或门诊部接受透析治疗ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.19HAP的抗菌治疗-病原体•早发HAP–入院后48小时到5天内发生的肺炎–病原菌多为内源性，为非耐药病原体•晚发HAP–入院后5天或5天以上发生的肺炎–病原菌通常来源于定植于口咽部或胃内容物的菌群，多由耐药病原体引起--张静，瞿介明。早发与晚发医院获得性肺炎致病原的构成与治疗策略。中华结核和呼吸杂志，2008，31（3）：238－240。20HAP的抗菌治疗-病原体--张静，瞿介明。早发与晚发医院获得性肺炎致病原的构成与治疗策略。中华结核和呼吸杂志，2008，31（3）：238－240。21•门诊病人40-50%病原体不明–肺炎链球菌9～20％，所有痰培养的病人–肺炎支原体13～37％，所有血清学的病人–肺炎衣原体17%–嗜肺军团菌0.7～13%•住院但不入ICU–肺炎链球菌20～60％–流感嗜血杆菌3~10%–金黄色葡萄球菌、GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒＜10%•入ICU–肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌–金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌病情严重度和病原体：CAP22患者特点和病原体：CAP--中华医学会呼吸病学分会，社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2013）病原体耐药性评估•重症≠耐药•MDR病原体危险因素–延长的住院时间（5天及以上）–曾在健康护理相关机构住院–最近使用过较长时间的抗菌药物治疗2325细菌共同点不同点产ESBL肠杆菌感染•长期住院(14天)•入住ICU•既往接受抗菌治疗•插管(如尿路插管、中心静脉插管、经鼻胃管)•机械通气•尤其与既往接受头孢菌素或青霉素治疗相关MDR鲍曼不动杆菌感染•鲍曼不动杆菌定植MDR铜绿假单胞菌感染•住院时间更长，多20天•化疗、皮质激素治疗、外科引流、全身营养、粒细胞缺乏(粒细胞计数500/mm3)多重耐药G-菌感染高危因素患者存在以下高危因素：住院时间≥5天、入住ICU、既往接受抗菌治疗(90天内）、插管、机械通气CRE的危险因子•研究显示：既往碳青霉烯类使用是导致泛耐药菌株产生的独立危险因素，机械通气及抗菌药物使用时间等均会增加细菌耐药风险陈海红等.中国感染与化疗杂志.2010;10(2):94-99.一项2006年-2008年6月入住复旦大学附属中山医院ICU诊断为CRAb医院获得性肺炎的Logistic多因素回归分析结果显示*CRAb泛耐药菌株；#分离出Ab前14d内碳青霉烯类抗生素治疗危险因素OROR置信区间P值使用过碳青霉烯类抗菌药物#6.2291.356-28.4230.018APACHEⅡ评分≥204.5721.093-19.1260.037机械通气时间过长1.1701.010-1.3540.036抗菌药物使用时间1.0671.000-1.1390.049常见细菌耐药情况（2014年）27大肠埃希菌耐药情况（我院）28抗菌药物2010年2011年2012年2013年2014年阿米卡星2.83.82.43.52.9氨苄西林82.782.380.479.382.4氨苄西林/舒巴坦50.646.64247.251.3氨曲南15.516.417.419.319.4呋喃妥因3.12.74.54.610.6复方新诺明65.862.755.455.553.1环丙沙星71.569.866.365.263.1美洛培南0.30.5000.5哌拉西林5046.247.648.848.3哌拉西林/他唑巴坦0.81.40.41.11.5庆大霉素56.353.150.748.843.7头孢吡肟9.413.41011.713.1头孢呋辛52.350.448.85051.9头孢曲松38.83535.240.138.4头孢他啶5.17.15.55.16.8头孢替坦0.332.31.62.9头孢唑啉52.350.550.35053.7妥布霉素1517.513.213.112.3亚胺培南0.300.200.3左旋氧氟沙星65.765.462.559.857.6肺炎克雷伯菌29肺炎克雷伯菌耐药情况（我院）抗菌药物2010年2011年2012年2013年2014年阿米卡星2.614.304.8氨苄西林62.774.564.975.680.4氨苄西林/舒巴坦30.122.623.129.133.9氨曲南6.511.511.412.317.2呋喃妥因39.14638.548.853.6复方新诺明30.125.523.425.525.7环丙沙星14.415.914.719.917.7美洛培南1.300.71.65.6哌拉西林20.322.121.728.132哌拉西林/他唑巴坦3.32.42.33.48.9庆大霉素1716.818.721.717.5头孢吡肟3.35.86.77.912.9头孢呋辛22.925.522.729.132.3头孢曲松10.515.914.418.120.4头孢他啶3.95.37611.5头孢替坦1.32.433.77.8头孢唑啉22.929.824.432.534妥布霉素5.22.99.76.37.5亚胺培南1.30.511.66.2左旋氧氟沙星12.413.51117.814.730鲍曼不动杆菌31鲍曼不动杆菌耐药情况（我院）抗菌药物2010年2011年2012年2013年2014年阿米卡星14.14.28.28.413.7氨苄西林57.95067.974.179.6氨苄西林/舒巴坦41.429.248.667.364.6氨曲南65.462.373.980.982.4呋喃妥因10010010010096.6复方新诺明53.43339.224.334环丙沙星50.436.856.666.567美洛培南29.326.448.166.465哌拉西林45.131.15466.966哌拉西林/他唑巴坦31.626.449.159.462.6庆大霉素47.435.852.864.962.6头孢吡肟42.929.255.766.967.3头孢呋辛8885.886.39092.2头孢曲松48.131.157.566.166头孢他啶46.630.254.265.762.6头孢替坦97.799.197.699.698.5头孢唑啉98.599.110010099妥布霉素41.430.249.15760.2亚胺培南29.326.448.166.965左旋氧氟沙星39.83335.827.15032铜绿假单胞菌33铜绿假单胞菌耐药情况（我院）抗菌药物2010年2011年2012年2013年2014年阿米卡星6.55.93.233氨苄西林10097.398.696.698.1氨苄西林