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1乳腺癌新辅助化疗临床指南新辅助化疗的适宜人群•一般适合临床IIB、III期的乳腺癌患者。I、IIA期患者行术前化疗的意义尚不肯定。IV期患者化疗为主要治疗手段，而非辅助治疗手段。•对隐匿性乳腺癌*行新辅助化疗是可行的。*：隐匿性乳腺癌定义：一类以腋淋巴结转移癌为表现的，排除了其他部位的原发癌灶所引起的腋窝淋巴结转移，但临床体检和现有的影像学检查均不能发现乳腺内病灶的特殊类型乳腺癌。新辅助化疗的禁忌征•未经组织病理学确诊的浸润性乳腺癌（推荐得到ER，PR，Her-2/neu等免疫组化指标，不推荐将细胞学作为病理诊断标准）。•妊娠妇女，尤其是妊娠早、中期发生的乳腺癌必须终止妊娠。•年老体衰且伴有严重心、肺器质性病变等预期无法耐受化疗者。新辅助化疗前的谈话•乳腺癌是一种全身性的疾病，化疗可以杀灭可能已经隐藏在远处脏器的微小转移灶，而这是手术或者放疗等局部治疗手段无法做到的。•新辅助化疗的意义：–新辅助化疗是局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌的规范疗法，可以使肿瘤降期以利手术，或变不可手术为可手术。–是可靠的体内药敏试验，为术后辅助化疗提供指导。–若能达到病理完全缓解，可能提高远期生存率。•部分乳腺癌对新辅助化疗初始治疗方案不敏感。若2周期化疗后肿瘤无变化或反而增大时，及时更换化疗方案或其他疗法。•接受新辅助化疗有效之后，即便临床上肿瘤完全消失，也必须进一步接受手术治疗，并根据手术结果来决定进一步辅助治疗的方案。新辅助化疗的实施治疗前准备•基线体检：精确测量乳腺原发灶和腋窝淋巴结的最长径（多个肿块时取最长径之和）。•基线影像学评估：乳房超声、乳腺X线下肿瘤的最长径（有条件者可作MRI评估）。•血常规、肝肾功能、心电图、胸片、肝脏超声检查。局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌患者还需加作全身骨扫描、胸部CT。心脏病者行必要的心功能检查（如心超测LVEF）。•术前必须对乳腺原发灶行空芯针活检明确组织学诊断及免疫组化检查，以避免不必要的医疗纠纷。区域淋巴结转移可以采用细胞学诊断。•育龄妇女应妊娠试验阴性或嘱避孕。•告知化疗的不良反应，签署化疗同意书。新辅助化疗的实施化疗方案（具体化疗方案可参见附录）•宜选择含蒽环类的联合化疗方案，常用的有：–CA（E）F、AC方案（C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）–蒽环类与紫杉类联合方案A（E）T、TAC（T多西紫杉醇）–蒽环类与紫杉类序贯方案ACT/P（P紫杉醇）•其它含蒽环类的化疗方案NE（N长春瑞滨）新辅助化疗的实施疗效评估以及化疗的疗程•建议在化疗第2个周期的最后一天，亦即计划第3个周期之前开始首次评估疗效。•应当从体检和影像学两个方面全面评价乳腺原发灶和腋窝淋巴结转移灶对化疗的疗效，评价结果按照RECIST标准或WHO标准（详见附录）分为CR，PR，SD和PD。•无效的患者建议暂停该方案的化疗，改用手术、放疗或者其它全身治疗措施。•对CR或者PR的患者的处理有争议。一般可以根据个体情况而有以下选择：–直接手术；–相同方案继续2-4个周期（总计4-6个周期）化疗后评估化疗的效果及手术；–相同方案继续2个周期，然后更换方案（如AC-T）继续4个周期化疗后评估化疗的效果及手术。‘WHO’and‘RECIST’criteria新旧疗效评估标准比较BestResponse疗效WHOchangeinsumofproducts双径乘积总和评估法RECISTchangeinsumofLD最大径总和评估法CRDisappearance;confirmedat4wksDisappearance;confirmedat4wksPR50%;confirmedat4wks30%;confirmedat4wksSDNeitherPRorPDcriteriametNeitherPRorPDcriteriametPD25%;Anynewlesion20%;Anynewlesion新辅助化疗降期后的处理手术•可根据个体情况选择根治术、改良根治术、保留乳房手术。术后病理检查•病理完全缓解（pCR）的定义有两种：（1）一般是指乳腺原发灶中找不到恶性肿瘤的组织学证据，或仅存原位癌成份；（2）严格意义上的pCR是指乳腺原发灶和转移的区域淋巴结均达到病理完全缓解。•病理完全缓解（pCR）的确定需要病理医生的配合，建议临床医生协助病理医生找到原病灶部位，多点取材来确定pCR。•残存肿瘤的组织学分型、分级以及ER、PGR、Her-2等免疫组化结果应当参考术前病理诊断。（例如术前ER阳性而术后ER阴性者仍应视为ER阳性的乳腺癌）新辅助化疗降期后的处理术后辅助治疗•术后术后辅助化疗：有争议。一般可以根据术前化疗的周期、疗效以及术后病理检查结果而选择相同化疗方案、更换化疗方案以及不采用辅助化疗，鉴于目前尚无足够证据故无法统一。•术后辅助放疗：有争议。一种意见认为无论化疗反应如何都应当根据化疗前的肿瘤临床分期来决定是否需要辅助放疗以及辅助放疗的范围；另一种意见则认为应当根据术后的病理分期来决定。•辅助内分泌治疗、辅助生物治疗：参见乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南。2浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南开展保乳治疗的必要条件•外科、病理科、影像诊断科、放疗科、内科的密切协作。（上述各科可以分布在不同的医疗单位）•患者在充分了解乳腺切除治疗和保乳治疗的特点和区别之后，主观上具有保乳的意愿。•患者客观上有条件接受保乳手术后的放疗、全身治疗以及相关的影像学随访，如乳腺X线或MRI检查等。（必须充分考虑患者的经济条件、居住地的就医条件、全身健康状况等）•医疗单位应该具备相关的技术和设备条件。保乳治疗的适宜人群&保乳治疗的绝对禁忌征适宜人群•一般适合临床I期、II期的乳腺癌患者。III期患者经术前化疗降期后也可以慎重考虑。•乳房有适当体积，术后能够保持外观效果。绝对禁忌征•既往接受过患侧乳腺或胸壁放疗。•活动性结缔组织病，尤其注意硬皮病和系统性红斑狼疮的风险。•妊娠、哺乳期患者。（但哺乳期在终止哺乳后可考虑）•分布在两个以上象限的多中心或多灶性病灶。•肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性。保乳治疗的相对禁忌•肿瘤位于乳房中央区，即乳晕及乳晕旁2cm环形范围内，包括乳头Paget’s病。•直径＞3cm。（但建议根据肿瘤占乳房的比例来衡量，部分大乳房患者，肿瘤≤5cm仍有机会接受保乳治疗；对肿块大于5cm者，术前化疗后缩小至3cm以下者也可慎重考虑）•乳腺钼靶显示弥散的恶性或可疑恶性的微小钙化灶。保乳治疗前的谈话•经大量临床试验证实（超过1万名患者），早期乳腺癌患者接受保留乳房治疗和全乳切除治疗后生存率以及发生远处转移的机会相当。•保留乳房治疗包括癌肿的局部广泛切除加腋窝淋巴结清扫，术后行全乳放疗，还需要配合必要的全身治疗，例如化疗或内分泌治疗。•术后治疗基本上与乳房切除术相同，但需要增加全乳放疗，可能需要增加一定的费用。•保留乳房治疗后出现患侧乳房复发的机会较低，5年复发率：根治性手术为3％-5％，保乳治疗为5％-7％（包括了第二原发）。出现患侧乳房复发的患者可接受补充全乳切除术，仍可获得很好的疗效。•保留乳房治疗可能会影响原乳房的外形，但影响程度因肿块的大小、位置而异。•虽然已选择保乳手术，但为确保疗效，术中有可能更改为全乳切除术式。保乳手术•术前准备。•乳房的影像学评估：双侧乳腺X线、乳房超声（有条件者可作患侧乳房MRI检查）。•签署知情同意书。•术前若能够通过空芯针活检明确乳房肿块的组织学诊断，则有助于手术一次性切除足够的范围，并能更好的开展术前谈话。•麻醉宜采用全麻或硬膜外麻醉。•其余术前准备同常规手术。手术过程•推荐切口：一般建议乳房和腋窝各取一切口为宜，若肿瘤位于乳腺尾部，可采用一个切口。切口方向与大小可根据方便手术及保证术后美容效果上选择弧形或放射状切口。不推荐切除皮肤。•乳房原发灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围1-2cm的组织以及肿瘤深部的胸大肌筋膜。术前穿刺或手术活检者应当包括穿刺针道、活检残腔以及乳房表面的皮肤疤痕。•对乳房原发灶手术切除的标本进行上下、内外、前后等方向的标记。•建议对标本切缘进行术中快速冰冻切片检查或印片细胞学检查，术后需要石蜡病理切片报告核实。•乳房手术残腔止血、清洗，放置4-6枚钛铗作为放疗瘤床加量照射的定位标记。逐层缝合皮下组织和皮肤。•腋窝淋巴结清扫，或者前哨淋巴结活检。•若术中或术后病理报告切缘阳性，则可再次扩大切除以达到切缘阴性。虽然对再切除的次数没有限制，但当扩大切除达不到美容效果时建议改行全乳切除。术后病理检查•病灶切缘的检查和镜下切缘距离测量。•其它同常规病理检查。全乳放疗适应征•除外70岁以上，且激素受体阳性、腋窝淋巴结阴性、局部肿块T1、切缘阴性的患者可以单纯使用辅助内分泌治疗以外，所有乳房保留手术的患者都要行全乳放疗，部分乳腺照射的应用价值有待临床试验的进一步证实。与综合治疗的时间配合•切缘阴性患者辅助化疗完成后2-4周内开始术后放疗，应在24周内开始。含蒽环类和紫杉类的化疗方案不建议与放疗同期使用。没有辅助化疗指征的患者在术后8周以内开始放疗。•辅助内分泌治疗和靶向治疗可以在放疗期间开始，也可以在放疗结束后开始。左侧患者同期使用Herceptin需严密监测左心射血分数。全乳放疗放射治疗技术•乳房照射靶区包括完整术后乳腺组织和胸壁淋巴引流组织。腋窝淋巴结转移数目≥4枚或比例≥20%者需照射锁骨上±内乳淋巴引流区。一般采用4-6MV的X线。体格过于宽大，切线野入射两侧存在高剂量区的患者可以考虑采用8-10MV的X线。基本技术为双侧切线野，内界为乳房组织内缘，外界为乳房组织外侧缘1cm。上界距乳房组织最上缘约1-2cm(如果有锁骨上野，则需与之衔接)，下界为乳房皱褶下1-2cm，后界包括1-2cm肺组织，前界开放，留出1.5-2cm空隙以防止照射过程中因乳房肿胀而使射野显得局限。核实手术疤痕在射野覆盖范围内。照射剂量•全乳切线野和淋巴引流区剂量为50Gy，分次剂量1.8-2Gy，每周照射5次。切缘阴性者肿瘤床追加至60Gy，切缘阳性者需追加至65Gy以上。瘤床加量技术采用电子线或缩小切线野，范围参照术中金属标记。辅助全身治疗•包括术后辅助化疗、内分泌治疗和分子靶向治疗，参见乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南。保乳治疗后患侧乳房复发的监测和处理•临床体检：术后1-2年内，每3-4月一次；3-5年内至少每半年一次；5年以上至少每年一次。•乳房影像学检查：建议辅助放/化疗结束后6个月内开始，每年一次双侧乳房X线检查，必要时可联合超声检查。有条件者可以行乳房MRI检查。•可疑复发或者第二原发的病灶，可以行空芯针活检或者手术活检以明确诊断。•全乳切除仍为保乳术后局部复发的标准补救方式。3乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南乳腺癌术后辅助全身治疗的选择―2005St.Gallen会议指南•乳腺癌术后复发风险的分组a：组织学分级/核分级b：瘤周脉管侵犯存在争议，它只影响腋淋巴结阴性的患者的危险度分级；但并不影响淋巴结阳性者的分级。c：HER2的测定必须是经由严格质量把关的免疫组化或FISH法。乳腺癌术后全身辅助治疗的选择•乳腺癌术后全身辅助治疗的选择ET：内分泌治疗不用：根据内分泌药物的禁忌或病人及医生的倾向来选择。CT：化疗CT→ET：临床试验证实化疗和三苯氧胺宜序贯使用。CT＋ET：目前还没有任何证据显示化疗和芳香化酶抑制剂/促性激素释放激素类似物在使用上的先后关系。3.1乳腺癌术后辅助化疗临床指南禁忌征&治疗前谈话禁忌征•妊娠妇女。•年老体衰且伴有严重内脏器质性病变患者。治疗前谈话•辅助化疗的目的是降低肿瘤复发，提高总生存率。•化疗的不良反应。•70岁以上患者进行化疗可能会有获益可能，但应评估化疗带来的风险。治疗前准备•首次化疗前应检测血常规、肝肾功能、心电图。以后每次化疗前后应常规检测血常规。心脏或肝肾功能异常者需监测血常规、心电图、LVEF或肝肾功能。•育龄妇女应妊娠试验阴性并嘱避孕。•签署化疗知情同意书。化疗方案与注意事项（化疗详细方案参见附录）•首选含蒽环类的联合化疗方案，常用