左主干介入治疗(左主干病变)

左主干病变首都医科大学附属北京安贞医院金泽宁左主干病变及左主干等同病变的定义？左主干病变：指冠状动脉造影左主干狭窄程度≥50%的病变，占冠脉造影病例的2.5%～10%。左主干等同病变：CASS试验定义左主干等同病变为前降支近端(第一间隔支近端)以及回旋支近端(第一钝缘支近端)狭窄程度≥70％的病变。CaraccioloEA,DavisKB,SopkoG,etal.Circulation,1995,91:2335-44左主干病变的分类①Ellis等的供血分类：有保护左主干病变:存在通畅血管桥或自身右向左的良好侧枝循环无保护左主干病变:不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环Kelly等的研究显示，与有保护LM相比，无保护LM支架术的1年生存率更低（72%vs95%），主要不良临床事件更多（49%vs25%,P=0.005）。EllisSG,TamaiH,NobuyoshiM,etal.Circulation,1997,96:3867-72KellyMP,KlugherzBD,HashemiSM,etal.EurHeartJ,2003,24:1554-9左主干病变的分类②Miketic等的供血分类：无保护:前降支或回旋支无侧支血流或通畅血管桥供血部分保护:侧支供应前降支或回旋支保护:未闭塞桥血管供应前降支或回旋支德国PTCA注册资料显示，无保护、部分保护与保护LM病变经皮球囊成形术（PTCA）的操作相关死亡率分别为9.1%、4.8%和0.5%。MiketicS,CarlssonJ,NeuhausKL,etal.ZKardiol,2000,89:508-12左主干病变的分类③法国学者Marco等根据病变部位分类：开口（近端1/3）中段（或干段，中1/3）远段（包括分叉）研究显示，LM靶病变部位在开口、中段和远段分别占41.9%,21.1%和37.0%。Park等研究显示，LM靶病变部位在开口、中段和远段分别占26%,19%和55%。MarcoJ,FajadetJ.EuroPCR,2004,172-81ParkSJ,ParkSW,HongMK,etal.AmJCardiol,2003,91:12-6左主干病变的分类④Jonsson等按病变部位和特征分5类：⑴近端开口（Ostial）：病变仅位于左主干开口（占9%）；⑵中段（Mid-shaft）：病变位于左主干中段，病变近、远段正常（占24%）；⑶分叉（Bifurcation）：病变位于左主干远段分叉部位，累及前降支和回旋支（占40%）；⑷环状（Circular）：左主干全段病变，伴2处或以上严重狭窄（占25%）；⑸闭塞（Occlusion）：在左主干开口注射造影剂时未显示管腔，左冠状动脉仅仅通过右冠状动脉侧支供血（占2%）。JonssonA,IvertT,SvaneB,etal.CardiovascSurg,2003,11(6):497-505左主干的长度和管腔直径Reig等通过对100个人体尸解心脏（平均年龄63±19岁）进行研究发现：左主干平均长度10.80±5.52（2～23）mm，左主干中点的平均腔径为4.86±0.80mm，左主干开口与中点的平均腔径无差异。Maehara等对87例经冠脉造影发现的左主干病变进行IVUS研究发现：左主干平均造影参考血管直径为3.9±0.8mm，IVUS估测的左主干平均长度为9.5±4.7mm。ReigJ,PetitM.ClinicalAnatomy,2004,17:6-13MaeharaA,MintzGS,CastagnaMT,etal.AmJCardiol,2001,88:1-4左主干病变介入治疗的适应症①1988年ACC/AHA将左主干病变列为PTCA的禁忌证。②2001年ACC/AHA有关PCI的指南仍将适合CABG的严重左主干病变作为PCI的III类适应证（证据等级B），在金属裸支架时代，CABG仍被认为是左主干病变的首选治疗。③2004年ESC有关PCI的指南仍将左主干病变列为DES的IIb/C适应证。由于已明确证实CABG能改善左主干病变患者的预后，CABG仍应作为其首选治疗；对于高危无保护左主干病变患者，只有在没有其他血运重建治疗选项时才可以选择支架术。JAmCollCardiol,1988,12:529-45Circulation,2001,103:3019ESC2004无保护左主干植入DES的适应证可接受适应证有争议适应证急性左主干闭塞的急诊病例左心室功能尚可（＞40%）的远端分叉病变，累及前降支或回旋支开口，其中任何一支远端血管细小、闭塞或无法搭桥左心室功能良好的低危患者，左主干解剖特征适合植入支架（短、非钙化开口或中段病变，患者拒绝搭桥）外科高危或不无法手术的患者，伴有严重合并症（如严重慢性阻塞性肺病或依赖透析治疗的肾功能衰竭）左主干伴多支弥漫病变，CABG效果不满意左心室功能尚可（＞40%），累及前降支或回旋支开口的远端分叉病变，两者均供应大面积心肌（尤为糖尿病患者）左心室功能尚可，左主干病变适合支架术，但其多支病变的解剖特征适合CABG（如无钙化、长度较短、病变部位管腔较大并未累及适合PCI的分支血管）MarcoJ,FajadetJ.Unprotectedleftmainstenting.EuroPCR,2004,172-81④2004年法国学者Marco等建议的无保护左主干植入DES的适应证见下表左主干病变介入治疗的适应症有关左主干支架的文献SilvestriM,BarraganP,SainsousJ,etal.JAmCollCardiol2000;35:1543-50.BlackJrA,CortinaR,BossiI,ChoussatR,FajadetJ,MarcoJ.JAmCollCardiol2001;37:832-8.TanWA,TamaiH,ParkSJ,etal.Circulation2001;104:1609-14.TakagiT,StankovicG,FinciL,etal.Circulation2002;106:698-702.HuFB,TamaiH,KosugaK,etal.AmJCardiol2003;92:936-40.EllisSG,TamaiH,NobuyoshiM,etal..Circulation1997;96:3867-3872.KosugaK,TamaiH,UedaK,etal.AmJCardiol1999;83:32-37.LaruelleCJ,BruerenGB,ErnstSM.E,etal.Heart1998;79:148-152.SilvestriM,BarraganP,SainsousJ,etal.JAmCollCardiol2000;35:1543-1550TanWA,TamaiH,ParkSJ,etal;ULTIMAInvestigators.Circulation.2001;104:1609-1614BlackJrA,CortinaR,BossiI,etal.JAmCollCardiol2001;37:832-883TakagiT,StankovicG,FinciL,etal.Circulation.2002;106:698-702.HuFB,TamaiH,KosugaK,etal.AmJCardiol.2003;92:936-940.ArampatzisCA,LemosPA,TanabeK,etal.AmJCardiol2003;92:327-9.ArampatzisCA,HoyeA,SaiaF,etal.CatheterCardiovascInterv2004;62:292-6.金属裸支架治疗无保护左主干病变(%)All(n=279)LowRiskDeath24.23.4CardiacDeath20.23.4MI9.82.3CABG9.411.4RepeatPCI24.220.4DeathorMI27.83.4Death/MI/CABG34.616.9FinalReportfromULTIMA,Circulation2001;104:1609-1614ULTIMARegistry(279pts)金属裸支架治疗无保护左主干病变310Patients(M/F=209/101,Age:56years,Angiographicfollow-up:86%)1995-2003,FebinAMC;ParkSJ,JACC2002金属裸支架治疗无保护左主干病变长期随访结果支架段平均狭窄程度为19%。结果显示，金属裸支架PCI术对于无保护左主干病变是安全、有效的。InternationalJournalofCardiovascularInterventions20031,132-136Pre-PCIPost-PCI6个月长期Reference（mm）3.35±0.493.52±0.493.31±0.513.38±0.57*MinimallumenDiameter(mm)1.36±0.362.95±0.672.46±0.592.72±0.65**Percentagediameterstenosis(%)60±817±1326±1419±14**P=0.053versus6-monthfollow–up;P＜0.0001versus6-monthfollow–up有关左主干药物洗脱支架的文献ArampatzisCA,LemosPA,HoyeA,etal.Electivesirolimus-elutingstentimplantationforleftmaincoronaryarterydisease:six-monthangiographicF/Uand1-yearclinicaloutcome.CatheterCardiovascInterv.2004;62:292-6ArampatzisCA,LemosPA,TanabeK,etal.Effectivenessofsirolimus-elutingstentfortreatmentofleftmaincoronaryarterydisease.AmJCardiol.2003;92:327-9.ChieffoA,StankovicG,BonizzoniE,etal.Earlyandmid-termresultsofdrug-elutingstentimplantationinunprotectedleftmain.Circulation.2005;111:791-5.ParkSJ,KimYH,LeeBK,etal.Sirolimus-elutingstentimplantationforunprotectedleftmaincoronaryarterystenosis:comparisonwithbaremetalstentimplantation.JAmCollCardiol.2005;45:351-6.左主干病变介入治疗存在的问题术中的风险术后住院期间的风险—急性、亚急性支架内血栓形成术后中长期的效果—支架内再狭窄SES用于无保护左主干病变：3个月、9个月的结果（一）死亡0(0%)心梗5（9％）急性血栓2（3.7%）TLR3(3.7%)住院期间的结果N=54MatthewJ.Price,etal.TCT2005SES用于无保护左主干病变：3个月、9个月的结果（二）3个月时的结果N=53死亡2（3.7％）非心原性1（1.8%)心原性1（1.8%)心梗1（1.8％）TLR14(26%)TLR-PCI12(22%)TLR-CABG2(3.7%)晚期血栓0（0%)MatthewJ.Price,etal.TCT2005SES用于无保护左主干病变：3个月、9个月的结果（三）9个月时的结果N=49死亡5（10％）非心原性4（8%)心原性1（2%)心梗1（2％）TLR19(39%)TLR-PCI15(31%)TLR-CABG8(16%)晚期血栓0（0%)Mat