左半肝切除3

肝脏左半肝解剖与临床手术应用暨南大学附属第一医院肝胆外科董高宏肝脏解剖学的进展Glisson系统Couinaud分段膈面脏面肝叶、肝段划分法肝裂大体标本解剖解剖性肝切除术中定位技术肝脏表面的解剖标志一级划分：肝中界面•由胆囊窝到下腔静脉•分开右、左半肝•肝中静脉三级结构：半肝、区、段解剖名称Couinaud段手术名称图解（用紫色显示有关区段）右半肝或右肝5至8段（+/-1段）右半肝切除术或右肝切除术（表明+/-1段切除）左半肝或左肝2至4段（+/-1段）左半肝切除术或左肝切除术（表明+/-1段切除）解剖名称Couinaud段手术名称图解（用紫色显示有关区段）右前区5，8段右前区肝切除术右后区6，7段右后区肝切除术左内区4段左内区肝切除术左外区2，3段左外区切除右半肝加左内区4至8段（+/-1段）右三区肝切除术左半肝加右前区2至5加8段（+/-1段）左三区肝切除术三级划分：段界面•肝左静脉在2，3段界面中肝右半肝右后叶右后上段(段Ⅶ)尾状叶(段Ⅰ)左外叶左内叶（段Ⅳ）右前叶左外上段(段Ⅱ)左外下段(段Ⅲ)右前下段(段Ⅴ)右前上段(段Ⅷ)右后下段(段Ⅵ)左半肝Couinaud肝段(1954年)（三）肝叶、肝段划分法肝裂膈面脏面在肝的管道腐蚀标本上，可见叶与叶、段与段之间有明显的裂隙存在，这些裂隙称肝裂，是肝叶、肝段间的分界线。六、肝的分段肝内存在四套管道，形成两个系统。肝静脉系统走行于肝段之间门静脉系统(Glisson系统)由血管周围纤维囊(Glisson囊)包绕门静脉、肝动脉和肝管形成，三者在肝内分支与分布基本一致。在门静脉系统中，肝门静脉的分支较粗大且恒定，故以肝门静脉的分支为依据将肝分段：左、右半肝五叶八段正中裂左叶间裂右叶间裂右段间裂左段间裂右后叶右前叶左内叶左外叶尾状叶Couinaud(1954年)肝脏解剖在门静脉系统中，肝门静脉的分支较粗大且恒定，故以肝门静脉的分支为依据将肝分段：影像学下肝脏解剖的表现肝脏的解剖肝脏的解剖肝脏的解剖肝脏的解剖肝脏的解剖肝脏的解剖肝脏的解剖肝脏的解剖术前评估和术前准备1、肝脏病灶范围及性质（定位定性）2、良性病变的分型、恶性病变的分期（分型分期）3、病灶与重要脉管结构的毗邻关系（脉管关系）4、肝脏代偿功能评估（功能代偿）术前评估的方法预测术后肝功能恢复可能性明确病灶部位、范围及其与重要血管、胆管的关系确定手术切除可行性及手术方案Child-pugh肝功分级慢性肝功能不全评分引哚青绿滞留率(ICGR15)测定肝病晚期Meld分级肝脏体积计算肝储备功能评估影像学评估B超CTMRIDSASPET/CT三维重建肝切除术的术前准备1、系统全身情况检查及评估2、处理合并症，纠正全身代谢及功能紊乱3、使肝功能达到最佳状态4、医生、患者及家属的思想准备手术操作—三个肝门的的解剖1、解剖和显露第一、二、三肝门2、解剖和显露第一肝门的第一、二、三级肝门3、解剖与显露肝上下腔静脉、肝后下腔静脉和肝下下腔静脉提高肝脏外科手术的精确性和安全性肝血流阻断方法1、肝门阻断（Pringle法）2、全肝血流阻断3、选择性入肝血流阻断技术（指仅阻断那些供应计划切除部分的肝脏血供）4、选择性肝门阻断(保留肝动脉的入肝血流阻断)经典肝实质的离断技术肝实质离断技术刀柄钝性分离指压法钳夹离断法Kelly氏钳现代肝实质离断设备肝实质离断技术高频电刀CUSATissuelink水刀激光刀切割闭合器的应用其他肝切除技术简化了离断肝实质、肝脏管道系统的程序提高了腹腔镜肝切除的安全性和可靠性HironoriKaneko,AmericanJournalofSurgery,2004其他肝切除技术左外叶切除术（S2+S3切除术）适应证肝肿瘤.肝外伤肝脓肿.肝内胆管结石.胆道出血肝包囊虫病。适应证肝左外叶切除术左外叶的游离•1.沿着肝表面切断镰状韧带至肝静脉根部附近。•2.在接近肝实质处用电刀切断冠状韧带。•3.结扎切断左三角韧带•4.将左外叶抬起，对小网膜进行剥离。（图2）门静脉矢状部的处理•有桥状肝实质时，用电刀在中间切断。沿矢状部的左侧切开浆膜，剥离肝实质和脐部之间的疏松组织，露出走向左外叶的门静脉分支P2、P3（图3），结扎后切断。然后显露出深部的Glisson鞘内的各动脉、胆管分支，分别结扎和切断•注意保留向S4及S1走行的血管。以上操作结束后左外叶的颜色会变暗。肝离断及肝左静脉的处理•肝离断时采用Pringle法或半肝阻断法，阻断开始前静注100mg氢化可的松，另外需减小潮气量以降低静脉压。•肝离断使用钳夹压榨法，对剩余的脉管进行结扎、切断。首先将左手食指沿着Arantius管插入，左手握住肝左外叶并向前上抬起能够较好的减少出血。（如图）肝离断及肝左静脉的处理•在肝左静脉的根部上血管钳，留有缝合的余地后将其切断（此时肝左外叶的离断完成）。肝左静脉的断端使用连续缝合进行处理。图为左外叶被切除后肝左静脉走行的变异•在结扎、离断肝左静脉过程中，应注意肝左静脉走行的变异。•特别要注意肝左静脉主干可能位于镰状韧带的左缘偏右。（图5）左半肝切除(S2-S4切除术）适应证肝肿瘤.肝外伤肝脓肿.肝内胆管结石.胆道出血肝包囊虫病。适应证左半肝切除术禁忌症•(1)已有肺、骨、脑或腹腔淋巴结等处的转移者(2)病变为弥漫型或多发的癌源已累及肝的两叶以上或浸及第一、二、三肝门者。(3)病人有明显黄疸、腹水或恶变质者(4)合并明显肝硬化者(5)合并有明显门脉高压症伴食道、胃低静脉曲张或腹壁静脉明显扩张，或门静脉主干有癌栓形成者(6)病人有严重出血倾向，凝血酶原时间低于５０％，用维生素Ｋ不能纠正者肝切除入路方式1.经前入路肝切除2.经Glissonian鞘入路肝切除前入路•此入路一开始就进行离段肝实质，此步骤通常采用Pringle法临时阻断门管三联以及与降低中心静脉压技术相结合。在断肝后可以在肝内尽快分离阻断Glissonian鞘内的肝蒂结构，控制血液的流入。边断肝，边结扎离段肝内血管，直至肝脏完全切除，然后再结扎离段肝静脉的分支。接着再游离镰状韧带、冠状韧带和三角韧带，完成肝切除并去除标本。经Glissonian鞘入路•此路一开始切开少量肝实质，暴露肝内Glissonian鞘，然后再鞘内控制门管三联，再进一步断肝至肝脏分离，接着控制出肝的血流。肝脏游离可以在手术开始或者手术即将结束时进行。主要经典的比如TakasakiGlissonian鞘入路。TakasakiGlissonian鞘入路•Takasaki将肝脏分为三个部分：•右段（相当于Couinaud6、7段）••中段（相当于Couinaud5、8段）•左段（相当于Couinaud4、3、2段）（图11-13）TakasakiGlissonian鞘入路•进入肝脏Glissonian蒂的三个Takasaki肝段可以通过分离肝门部的肝实质进行显露。进一步解剖这些肝蒂至供应单个Couinaud肝段的肝蒂。因此，结扎离段相应肝段的肝蒂，我们可以进行任一Couinaud肝段切除或联合肝段切除。随后可以沿缺血肝段的分界线进行肝切除，到离断出肝血流时手术即结束TakasakiGlissonian鞘入路A为环绕肝右静脉的吊带B为环绕肝左静脉的吊带C为环绕右后叶肝蒂（6、7段）的吊带D为环绕左外区肝蒂（2、3段）的吊带肝门阻断时间Pringle手法15-20分钟，间隙3-5分钟术中防止挤压减少转移扩散机会肝切除范围左半肝切除术的范围包括左内叶及左外叶，一般多将尾状叶左侧保留，若左内叶的恶性肿瘤侵犯肝门横沟处，则应将尾状叶左侧切除左半肝切除肝门处理1.首先胆囊动脉、胆囊管，将胆囊从Rex-Cantlie线右侧的胆囊床开始游离。2.在胆囊管的高度将肝总管游离牵起。将肝总管向右侧牵引，在肝十二指肠韧带左缘剥离出肝左动脉。沿肝左动脉向上、向下剥离，在确定肝右、肝中动脉后切断肝左动脉。（图1）肝门处理3.分离出门静脉左、右分叉部。在门静脉左支和周围结缔组织之间朝向深部分离，注意保护尾状叶支。4.将左支完全分离出来后，切断门静脉左支，左右半肝的分界线很快就清楚地显现出来了。（图2）5.在门静脉左支的上缘分离出左肝管，在距分叉部1cm左右的左侧结扎、切断，进一步分离左半肝的Glisson鞘和肝实质的连接。胆管的变异•在离断左肝管的过程中应警惕肝内胆管汇合方式走行方式的变异。主要变异有：•1、走行于门静脉右支下方的右后支（南回转）•2、走行于门静脉左支矢状部下方的S3支•3、走行于门静脉左支横部前下方的S1支(图1）肝动脉走行的变异•在离断肝左动脉的过程中应警惕肝动脉走行方式的变异。主要有：•一、走行于门静脉左支矢状部右上方的肝左动脉。•二、走行于门静脉右支头侧的右后支。在决定左半肝切除手术方式时，这些变异是十分重要的。图2肝脏的游离1.在肝后下腔静脉的上缘充分分离三支肝静脉的汇入部。向足侧牵引左外叶，充分显露右冠状韧带和三角韧带后切断。2.在肝左静脉的前面和肝中静脉之间进一步向肝实质内进行分离，然后在肝静脉的附着部切断Arantius管，这样就能最大限度地显露出肝左静脉的根部。肝脏的游离•3.切开小网膜后，显露尾状叶的Spiegel部•4.切开Spiegel部下腔静脉之间的韧带，并将Spiegel部从下腔静脉上分离下来。切断左侧的下腔静脉韧带后，从下向上顺次结扎、切断肝短静脉肝脏的离断离断面是由肝表面在阻断血流后形成的分界线、肝中静脉的左缘和下腔静脉的中央线构成的平面。在肝离断之前，要完全切断门静脉左支末梢侧端左后方的结缔组织，进一步显露出Spiegel部的前面。沿尾状叶上出现的分界线离断左、右尾状叶。（图5）解剖性肝切除的顺序1.从肝下缘的膈面和胆囊床开始2.切开肝中静脉的腹侧肝组织3.于肝门部结扎、切断左肝管，解剖出肝中静脉左侧壁并继续向头侧方向离断。4.向着下腔静脉切开肝中静脉背侧的肝实质。5.解剖到达头侧的肝中、肝左静脉的汇合部。6.最后结扎、切断肝左静脉。（图6）肝切除解剖第一肝门肝切除解剖第二及第三肝门肝切除精确定位肝中静脉肝切除精确定位肝切缘肝切除切缘左半肝切除后肝断面中肝静脉清晰可见小结左半肝切除是肝脏外科手术“试金石”。脉管处理、肝脏的游离是基本的手技，肝离段平面是简单的平面。若手术很熟练，则能在离段面能显露出肝中静脉全长。如果通过这种最普通的手术掌握肝脏外科的基本手技，就能很有效率地进行下一个阶段的术式。谢谢