肿瘤急症

肿瘤急症概念肿瘤急症是指肿瘤患者在疾病过程中发生的一切危象及并发症。尤其是晚期肿瘤患者，由于肿瘤的扩散和转移，更易发生各种急症肿瘤急症分类疾病发展引起的急症治疗引起的急症疾病发展引起的急症肿瘤压迫:上腔静脉综合症脊髓压迫症肿瘤导致发热和肿瘤感染出血：鼻咽大出血、咳血、消化道大出血、阴道大出血消化道穿孔代谢危象：高钙血症治疗引起的急症急性肿瘤溶解综合征(ATLS)出血性膀胱炎急性肾衰竭药物性肝损伤各系统肿瘤急症循环系统：上腔静脉综合征、心脏压塞、心肌炎呼吸系统：咳血、肺炎、恶性胸腔积液消化系统：消化道大出血、恶性腹腔积液代谢系统：高钙血症、高尿酸血症、肿瘤代谢综合症泌尿系统：出血性膀胱炎、急性肾衰竭上腔静脉综合征（superiorvenacavalsyndrome,SVCS）发病机制：主要是由胸内肿瘤压迫上腔静脉使流经上腔静脉的血流受阻而致的一组综合症。７５％为肺癌，以小细胞肺癌最为常见，淋巴瘤占8%，非肿瘤占12％，原因不明占5%。上腔静脉综合征[临床表现]呼吸困难头面部水肿胸部及上肢水肿头痛咳嗽、咯血、声带麻痹颈静脉曲张胸壁静脉曲张甚至出现颅内压增高症状上腔静脉综合征[诊断]症状和体征胸片可见上纵隔肿块（75%-80%在右侧）CT或MRI可见上腔静脉或支气管受压上腔静脉综合征一般治疗吸氧限制液体及钠盐入量使用利尿剂：速尿20～40mg静注或肌注大剂量皮质类固醇（一般用3－5天）适当使用止痛和镇静剂缺氧所致的高碳酸血症，常使血粘度增加，流动减慢，易形成血栓，可适当采用抗凝剂类药物避免从上肢输液上腔静脉综合征针对原发疾病治疗：放疗应尽快取得组织学诊断给予快速放疗特别是非小细胞肺癌，放射治疗是主要的治疗方法放射剂量取决于原发肿瘤的病理类型及分期,总量50-64Gy,22-28次放疗一般开始用大剂量2～4次，每次3～4Gy，3-4f/w;随后改为1.5～2.0Gy/f，按肿瘤类型及病变程度决定放射总量放疗期间辅以支持、对症处理。脱水治疗用甘露醇、速尿、地塞米松等上腔静脉综合征针对原发疾病治疗：化疗对化疗敏感肿瘤及病变广泛者可先作化疗对小细胞肺癌及NHL引起的上腔静脉综合症，首先应给予足量的化疗，以控制全身播散，然后对局部病灶行放射治疗，以减少复发上腔静脉综合征针对原发疾病治疗：应用放化疗及其他内科治疗未或满意效果之后可考虑手术治疗介入治疗：金属支架植入目前认为SCVS选择联合化疗和放疗应用，是标准治疗模式脊髓压迫椎间盘突出、颈椎病、肿瘤是脊髓压迫症的三大原因脊椎是恶性肿瘤骨转移中最常见的部位引起脊髓压迫症的原发癌依次为肺癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、前列腺癌、结肠癌脊髓压迫[临床表现]背痛：95%病人首先出现中央背部疼痛，随体位改变而加剧，常呈神经根痛，向一侧或两侧躯干放射运动障碍：一侧或双侧下肢无力，迅速加重以致截瘫感觉改变：脊髓压迫水平以下感觉麻木、刺痛或感觉异常括约肌功能障碍：如便秘、尿潴留或大小便失禁脊髓压迫[诊断标准]有近期原发癌病史临床有新出现的明显背痛、腰痛、颈痛或根性神经痛肢体感觉运动障碍或膀胱直肠括约肌功能障碍者经X光片示椎体骨质破坏、椎体压缩及椎旁软组织肿物全身骨扫描示脊椎核素浓聚脊髓MRI(CT)证实为肿瘤转移至脊髓和(或)脊神经根受压者脊髓压迫[治疗]目的：恢复和保留正常神经功能控制局部肿瘤和缓解疼痛内科治疗：地塞米松首次10mgiv，4mgiv，Q6h放射治疗：最常用且有效的治疗方法，一旦确诊，应尽早行首次放疗外科治疗：椎板切除术化疗：对化疗敏感的肿瘤如淋巴瘤、生殖细胞肿瘤等疗效好脊髓压迫【放射治疗】疗效：放射对肿瘤浸润压迫神经引起的疼痛疗效确切对放射线敏感的原发肿瘤产生的压迫与浸润,可收到根治的效果即使对放射线相当抗拒的肿瘤,放疗也能缩小肿块缓解疼痛的有效率在71%-100%，70%以上缓解期可达3个月以上方法:照射野靶区包括病灶上下各1-2个椎体剂量为30Gy/10f/14d,或40Gy/20f/28d放疗前地塞米松10-20mg/div逐步减量至放疗结束对于脊椎骨转移宜尽早放疗,预防出现脊髓压迫症肿瘤溶解综合征（tumorlysissyndrome,TLS）定义:由于大量肿瘤细胞崩解，大量代谢产物进入血液循环而形成高尿酸血症，高钾血症，高磷血症，低钙血症等一系列危重综合征最易发生为高度恶性淋巴瘤和急性白血病实体瘤罕有发生乳腺癌、生殖细胞肿瘤、卵巢癌等最常见于肿瘤化疗时肿瘤溶解综合征[发生ATLS的危险因素]急性白血病，初治时白细胞数高大肿块淋巴瘤LDH＞1000U/ml尿素增加肾功能下降脱水肿瘤溶解综合征[诊断]大多在开始治疗后一至五天内发生症状不特异，如恶心、呕吐、腹痛、抽筋、意识变差、尿量变少、甚至心律不齐等血钾、血磷、血清尿酸、尿素氮升高25%血清钙降低25％血清钾大于6mmol/L血肌酐大于221umol/L血清钙小于1.5mmol/L心律失常急性肾功能衰竭肿瘤溶解综合征[预防和治疗]预防是关键：肿瘤大，化、放疗敏感者充分水化、碱化尿液、利尿及服用别嘌呤醇一般治疗：心电监护，每12~24小时测电解质水化：静脉补液水化，稀释血液中的各种离子浓度，增加肾血流量，液体量大于3000ml/天碱化：增加肾小管中尿酸盐的溶解度，加速尿酸盐的排出。5％碳酸氢钠100～150ml静滴/日，氢氧化铝片600mg口服/日。注意：可造成磷酸盐在肾小管沉积，引发急性肾衰降低尿酸：别嘌醇500mg/m2.d,分2~4次服利尿：速尿20～40mg静推，20％甘露醇50～100ml快速静滴降低血钾：10％葡萄糖输液＋正规胰岛素静滴;葡萄糖酸钙必要时进行血液透析颅内压升高肿瘤患者的颅内压升高多系脑转移所致肺癌、乳腺癌和黑色素瘤最易发生脑转移颅内压升高[临床表现]时间：逐渐加剧的间歇性头痛，清晨及晚间出现较多部位：多在两侧颞部，可涉及枕部及眼眶部咳嗽、喷嚏及低头时头痛加剧伴呕吐，常为喷射性体检：视乳头水肿。严重者瞳孔大小不等辅助检查：CT、MRI有相应表现颅内压升高颅内压升高[治疗]内科治疗与监护：（1）半卧位。（2）限制水钠摄入。（3）昏迷者保持呼吸道通畅，必要时气管切开。（4）使用脱水药及利尿药。（5）使用糖皮质激素，一次15mg以上，维持1周后逐渐减量。化疗：放疗：下列情况首选放疗（1）颅内病变弥漫。（2）定位困难，不宜手术。（3）对放疗敏感的转移瘤。外科治疗：单个结节减压手术肿瘤急症尽快诊断、及时正确处理可以为肿瘤患者提供适宜治疗时机，延长患者生命,提高生活质量谢谢恶性肿瘤所致脊髓压迫症是临床常见急诊放射治疗之一,其疗效能显著提高病人的生存质量。大多数脊髓压迫病变是恶性病变侵犯硬膜外压迫脊髓所致,多见于肿瘤血行转移至椎体的骨髓后生长累及硬膜外。其病理生理为恶性细胞达到硬膜外后,生长形成肿块压迫脊髓引起脊髓脱髓鞘,影响血供使神经退化或使静脉梗阻导致水肿压迫,而[2]使脊髓损伤。放射对肿瘤浸润压迫神经引起的疼痛疗效确切。对放射线敏感的原发肿瘤产生的压迫与浸润,甚至可收到根治的效果。即使对放射线相当抗拒的肿瘤,放疗也能缩小肿块,如指征选择得当,放疗缓解疼痛的有效率在71%~100%之间,70%以上缓解期可达3个月,且可保持满意生活质量。50%~60%直至死亡不再发生疼痛。本组病人治疗有效率为87.3%(4855),缓解期达3个月者占76.4%(4255),与文献报道相符。笔者认溶瘤综合症6.1临床表现对化疗敏感的快速增长的恶性肿瘤，包括淋巴瘤（尤其是Burkitt氏淋巴瘤）、白血病和某些上皮来源实性肿瘤，在接受大剂量化疗后，肿瘤细胞和对化疗药物敏感的正常组织细胞的大量崩解，造成高氮质血症、高钾、高磷、高尿酸血症和低钙血症，常伴有血乳酸脱氢酶升高，导致肾功能衰竭，电解质和酸碱平衡紊乱。大多在治疗前或开始治疗后一至五天內发生。症状不特异，如恶心、呕吐、腹痛、抽筋、意识变差、尿量变少、甚至心律不剂等。6.2诊断：6.2.1化疗后4天内出现血钾、血磷、血清尿酸、尿素氮升高25％；6.2.2或血清钙降低25％；6.2.3血清钾大于6mmol/L；6.2.4或血肌酐大于221umol/L；6.2.5或血清钙小于1.5mmol/L；6.2.6心律失常6.2.7急性肾功能衰竭6.3治疗：6.3.1一般治疗，心电监护，48小时内复查血生化。6.3.2水化：静脉补液水化，稀释血液中的各种离子浓度，增加肾血流量，液体量大于3000ml/天。6.3.3碱化：增加肾小管中尿酸盐的溶解度，加速尿酸盐的排出。5％碳酸氢钠100～150ml静滴1/日氢氧化铝片600mg口服3/日注意：可造成磷酸盐在肾小管沉积，引发急性肾衰。6.3.4降低尿酸：别嘌醇100mg口服3/日6.3.5、利尿：速尿20～40mg静推或肌注20％甘露醇50～100ml快速静滴6.3.6降低血钾：10％葡萄糖输液500ml＋正规胰岛素8～10u静滴;10％葡萄糖20ml＋10％葡萄糖酸钙10ml缓慢静推;钾交换树脂15g口服1/日6.3.7严重心律失常：心室停顿或电机械分离1）心前区叩击2）胸外心胺按压3）人工呼吸4)异丙肾上腺素0.5～1mg,iv5)肾上腺素1mg,iv6)阿托品1mg,iv6.3.8急性肾功能衰竭：血液透析急重症名称：颅内压增高B发病机制：引起颅内压增高的原因甚多，诸如颅腔狭小，颅骨异常增生、颅内炎症、脑积水、脑水肿、高血压、颅内血管性疾病、脑出血、脑脓肿、脑寄生虫及颅内肿瘤等。在疾病情况下，通过生理调节作用以取代颅内压的代偿的能力是有限度的，当颅内病变的发展超过了这一调节的限度时，就可以产生颅内压增高。其主要机理有①生理调节功能丧失；②脑脊液循环障碍；③脑血液循环障碍；④脑水肿。临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿是颅内压增高的三主征。1.头痛:头痛是颅内高压的常见症状，初时较轻，以后加重，并呈持续性、阵发性加剧，清晨时加重是其特点，头痛与病变部位常不相关，多在前额及双颞，后颅窝占位性病变的头痛可位于后枕部。2.呕吐:呕吐不如头痛常见，但可能成为慢性颅内压增高患者的唯一的主诉。其典型表现为喷射性呕吐，与饮食关系不大而与头痛剧烈程度有关。3.视神经乳头水肿:是颅内压增高最客观的重要体征，4.其他症状:可有头昏、耳鸣、烦躁不安、嗜睡、癫痫发作、展神经麻痹、复视等症状。5.脑疝:急性和慢性颅内压增高者均可以引起脑疝.前者发生较快,有时数小时就可出现,后者发生缓慢,甚至不发生。急救措施：主要在降低颅内压。维持有效有血液循环和呼吸机能，增强脑细胞对病损作耐受性。（一）降颅压药1．脱水疗法。成人常用20％甘露醇250毫升，快速静滴，每4～6小时一次。心、肾功能不全者慎用，防止发生肺水肿和加重心肾功能衰竭，甘露醇不仅可以降低颅内压和减轻脑水肿，还可改善脑及体循环，防止自由基的产生，增强神经细胞耐受缺氧的能力，促进脑机能的恢复。10％甘油葡萄糖液或10％甘油生理盐水溶液500毫升静滴，于2～3小时内静脉滴完，1～2次／日，或按每日1克／公斤计量，与等量盐水或桔汁混匀，分三次口服或鼻饲。甘油静脉滴注或口服多用于慢性颅内压增高患者。高渗性脱水剂的剂量应适当掌握，并非越大越好，一般血渗透压升高31mosm，如用大剂量甘露醇，使血渗透压＞310mosm，即可能引起酸中毒，肾功能衷竭和高渗性昏迷。2．利尿剂，速尿40～60毫克静脉注射或50％葡萄糖40毫克＋速尿40～60毫克静推1～3次／日，也可加入甘露醇内快速静滴；口服剂量一次20～40毫克，3／日。利尿酸钠，成人一次用量25～50毫克加入10％葡萄糖20毫升中缓慢静注。利尿剂和脱水剂的应用，因排钾过多，应注意补钾。3．肾上腺皮质激素。常用药物有地塞米松20～40毫克加入5～10％葡萄糖液250～500毫升内静脉滴注1／日，或氢化考地松200～300毫克加入5～10％葡萄糖250～500毫升静脉滴注1