肿瘤急症――上腔静脉综合症

肿瘤急症——上腔静脉综合征肿内一科王兴华肿瘤急症（Oncologyemergencies）•指肿瘤患者在疾病发生、发展的过程或治疗中，出现的一切危象或危及生命的合并症。上腔静脉综合征（superiorvenacavasyndrome,SVCS）•又称上腔静脉阻塞综合征或纵隔综合征，是上腔静脉或其周围的病变引起上腔静脉完全或不完全性阻塞，导致经上腔静脉回流到右心房的血液部分或全部受阻，从而表现为上肢、颈和颜面部瘀血水肿，以及上半身浅表静脉曲张的一组临床综合征。上腔静脉解剖特点•管壁较薄，内部血流压力低，被多组淋巴结所包绕。•为血液自头、颈、上肢及上胸回流到右心的主要静脉通道。一、病因•恶性疾病：肿瘤直接浸润和压迫所致的SVCS占90%以上。•支气管肺癌（尤其是小细胞肺癌）：发生率3%—15%，占70%—85%（46%）•恶性淋巴瘤：发生率2%—8%，占10%—15%•胸内转移肿瘤（多为原发于乳房和睾丸的肿瘤）：占3%—7%非恶性疾病•常见的为甲状腺肿瘤和原发性上腔静脉阻塞。临床表现静脉回流障碍表现1、急性发病者，出现严重头痛、头晕、头胀，嗜睡和憋气等，如短期内上腔静脉完全阻塞，尚未建立侧支循环，可致上腔静脉压急剧升高，颅内压增高，可造成颅内静脉破裂死亡，多数患者发病缓慢，卧位、低头、弯腰时头胀、头晕，睡眠时鼾声大，颈部变粗。气管、食管及喉返神经受压表现•咳嗽、呼吸困难、进食不畅、声音嘶哑及Horner综合症其它表现•如导致不可逆性静脉血栓形成和神经系统损害（脑水肿、椎弓根压迫等），颅内压增高。•上腔静脉综合征的临床表现与上腔静脉阻塞的部位、范围、程度、发展速度以及侧支循环建立的完整与否有关。SVCS的症状与体征呼吸困难发绀头面部水肿颈静脉扩张胸部及上肢水肿胸壁静脉曲张胸痛声带麻痹声嘶Horner综合症咳嗽吞咽困难•上、下肢静脉压测量：上肢常可达1.6Kpa（中心静脉为0.49—1.47Kpa），下肢正常。•上腔静脉造影---了解阻塞部位及其分支受累的程度和侧支循环情况等。三、辅助检查辅助检查•胸片、CT或MRI：上纵隔（右侧占75%）肿块，纵隔和气管旁淋巴结肿大，胸水（右侧多见）•放射性核素血管造影•内镜：纤支镜、纵隔镜辅助检查•细胞学或病理学检查：手术活检（锁骨上淋巴结、剖胸探查），痰、支气管镜冲刷物、胸水等细胞学检查综合治疗原则根据SVCS的病因，合理地、有计划地应用现存治疗手段，不仅要改善SVCS的症状，而且力图治愈原发肿瘤。关键：病人的机体状况SVCS的病因和诊断原发肿瘤的期别治疗•一般处理•1、半坐卧位或高枕卧位、吸氧，能减少心输出量和静脉压力•2、限制液体及钠盐入量，低盐饮食，适当利尿剂•3、抗凝治疗•4、糖皮质激素：大剂量，一般3—7天，能暂时减轻呼吸困难，缓解与肿瘤坏死和放疗有关的水肿和炎症反应，进而改善阻塞情况，且对SCLC和淋巴瘤有协同治疗作用•使用止痛与镇静剂，可能减轻胸痛及呼吸困难而而致的焦虑与不适放射治疗•短时间、大剂量•一般开始用大剂量2—4次，每次3—4GY，后改为1.5—2GY/日，总量30—40GY。•放疗野应包括纵隔、肺门和一切邻近肺实质病变•50%患者在2周内有所改善化学治疗恶性淋巴溜，肺小细胞未分化癌和生殖细胞肿瘤，注意首程化疗剂量要大化学治疗•注意事项：在给药途径上，因上腔静脉受压，血液回流受阻，速度减慢，药物通过同样减慢，所以应避免上肢给药，即避免从上肢静脉特别是右上肢静脉注入，还因为在上肢静脉阻塞后，确实存在着血栓形成和静脉炎等情况。手术治疗•良性肿瘤•良性病变引起，内科治疗无效•恶性肿瘤引起，估计能将原发病灶与受累的上腔静脉一并切除•尽可能改善生存质量和延长生存期，力求根治。预后•取决于原发病变的性质、治疗效果和侧支循环的建立情况。谢谢！