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难治性肾病综合征RefractoryNephroticSyndrome一.难治性肾病综合征的定义难治性肾病综合征(RNS)是指激素治疗无效,或激素依赖,或反复发作,因不能耐受激素的副作用而难以继续用药的原发性肾病综合征。占30%-50%左右,是目前临床慢性肾病中治疗最为棘手,预后较差的病种。一.定义一般认为包括以下几种情况:(1)激素依赖(2)激素抵抗(3)激素不耐受(4)反复发作一.难治性肾病综合征的定义(1)激素依赖用激素治疗后,尿蛋白能显著减少甚至转阴,但在激素减量过程中(尚未达到维持剂量)肾病综合征又复发者,再加大激素剂量仍然有效。一.定义(2)激素抵抗:足量激素成人:1㎎/㎏/day儿童:1.2~1.5㎎/㎏/day治疗12周无效的肾病综合征患者。一.定义(3)激素不耐受:患者因活动性消化性溃疡、活动性结核、活动性肝炎、糖尿病肾病等原因不能耐受激素不良反应的肾病综合征患者。一.定义(4)反复发作:肾病综合征患者经治疗缓解后,半年内复发2次以上,或1年内复发3次以上者。二.常见原因㈠激素治疗不规范1.激素剂量不足2.激素减量过快3.激素维持时间不够规范激素治疗的“十二字方针”㈡激素使用方法不当1.重度浮肿患者使用口服强的松,这类患者应改为静脉途径使用激素。2.肝脏功能不好的患者使用口服强的松,最好静脉给予甲基强地松龙。3.药物之间的相互作用㈢存在各种并发症1.感染各种感染均可导致肾病综合征患者对激素不敏感,而成为难治性肾病综合征,以呼吸道感染最为常见。㈢存在各种并发症2.深静脉血栓形成会影响肾脏的血液循环,即使激素和其他免疫抑制剂的血浆浓度不低,但到达肾脏组织的药物有限,而出现难治性肾病综合征。㈢存在各种并发症3.急性肾功能衰竭(ARF)发生急性肾功能衰竭后,肾脏的血液循环急剧下降,肾组织无法得到治疗药物。㈢存在各种并发症4.蛋白质及脂肪代谢紊乱严重的低蛋白血症,会使肾组织局部高度水肿,影响肾脏的血液循环和药物的疗效。严重的高脂血症,加重肾组织的损伤,影响肾脏的微循环,降低药物的疗效。㈢存在各种并发症5.继发性甲状腺功能减退肾病综合征患者由于甲状腺素结合蛋白的大量丢失,常出现继发性甲状腺功能减退,如果不及时纠正,会影响激素的疗效。㈣严重的病理类型重度系膜增生性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化膜性肾病膜增生性肾炎等病理类型的肾病综合征,往往对激素的反应差,易成为难治性肾病综合征。Treatment治疗Treatment治疗一般治治疗非特异治疗免疫调节剂免疫抑制剂细胞毒药物糖皮质激素降脂抗凝利尿消肿RNSTreatment治疗一般治疗休息,高热量、低盐(2~3g/d)、适量优质蛋白质饮食,适当限水。利尿消肿袢利尿剂与保钾利尿剂合用呋塞米（速尿）：20-120mg/d螺内酯：20mgtid低分子右旋糖酐等扩容后再给予速尿20~40mg静脉注射。人血清白蛋白扩容后利尿。单超治疗降脂抗凝患者常伴有高凝和血栓形成,常用低分子肝素(LMWH)抗凝,他汀类(降胆固醇)或贝特类(降甘油三酯)治疗高脂血症。适当选用活血化淤的中成药制剂和血小板抑制剂治疗。糖皮质激素泼尼松(Prednisone):起始足量:1㎎/㎏/day,8~12weeks缓慢减药:2-3周减原用量10%,至20㎎/d更缓长期维持:以最小有效计量(10mg)维持半年左右甲基泼尼松龙(Methylprednisolone)美卓乐糖皮质激素泼尼松:甲泼尼龙:地塞米松5:4:0.75氢化可的松注射液含50%的乙醇,使用时必须充分稀释,加25倍的生理盐水或500毫升的葡萄糖,可静点,不可静推细胞毒药物环磷酰胺（Cyclophosphamide）:0.5～1g/㎡/month＜150㎎/㎏累积量＜８克苯丁酸氮芥疗效较差硫唑嘌呤免疫抑制剂环孢霉素Ａ(CyclosporinA):激素及细胞毒药物治疗无效，不影响生长发育和抑制造血细胞功能,最严重的副作用为肾毒性,用药期间应注意监测肾功能。商品名:新赛斯平胶囊,25mg/粒,常用量5mg/kg.d免疫抑制剂麦考酚吗乙酯(MMF)：活性成分为霉酚酸酯，该药对肝、肾、骨髓影响小，价格较高。骁悉/塞可平常用量1.5-2g/d,共用3-6月,减量维持半年来氟米特(LEF)、氟达拉滨(fludarbine)免疫抑制剂雷公藤总苷:不但具有皮质激素的非特异抗炎作用,而且对活化的T淋巴细胞也有抑制作用。采用双倍剂量雷公藤(2mg/kg.d,分次口服)治疗RNS取得了较好的疗效。性腺抑制，肝功能受损及外周血白细胞减少免疫调节剂辅助治疗如左旋咪唑,2.5mg/kg,隔日用药,需用药数月,此药副作用有流感样症状、胃肠不适、皮疹、中性粒细胞下降等,停药即可恢复。非特异治疗血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。应随访患者肾功能及血钾水平临床常用卡托普利、伊那普利、厄贝沙坦、缬沙坦等。其它免疫吸附疗法血浆置换