肿瘤患者血栓形成的预防和处理

肿瘤患者血栓形成的预防和处理冯继锋江苏省肿瘤医院血栓栓子血管壁损伤血小板附着血小板激活血小板聚集血栓的形成肿瘤患者血栓栓塞恶性肿瘤相关血栓栓塞可表现为静脉血栓栓塞性疾病（VTE）包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）、弥散性血管内凝血（DIC）等。肿瘤患者的VTE年发病率为1/200例，较普通人群高出5倍，是肿瘤患者继肿瘤以外的第二位主要死亡原因。上下肢VTE（自发或长期固定、外科手术、医用导管、化疗）；DIC（血液系统恶性肿瘤及广泛播散的恶性肿瘤）；动脉栓塞（化疗相关、非细菌性血栓形成性心内膜炎等）。临床表现肿瘤患者血栓栓塞肿瘤患者VTE的预防和治疗面临的挑战：(a)肿瘤患者特殊预防的生活方式日渐受人关注；(b)对于已形成VTE的肿瘤患者，在最后十年中，用小剂量低分子量肝素（LMWH）和早期维生素K拮抗剂（VKA）治疗与长期应用LMWH治疗的生存期相比分别3个月和6个月。预防性抗凝治疗明显降低血栓并发症发生率肿瘤患者血栓栓塞肿瘤患者血栓形成的危险因素Table1Selectedriskfactorsforcancer-associatedthrombosisPatientdemographicsAgeRaceGenderGeneticpredispositionComorbiditiesMedicalproblemsObesityHistoryofpriorthrombosisImmobility/PerformanceStatusCancer-associatedriskfactorsSiteofcancerCancerstageCancerhistologyTimeafterinitialdiagnosisTreatment-associatedriskfactorsChemotherapySurgeryIndwellingcathetersHormonaltreatmentsRadiationTransfusionsErythropoieticstimulatingagents患者人口统计资料年龄、种族、性别合并症感染、肺部疾病、肾脏疾病、肥胖肿瘤相关危险因素恶性肿瘤的组织学亚型治疗相关危险因素化疗、抗血管生成制剂、外科手术能、放疗肿瘤患者血栓形成的危险因素总结患者相关因素，如年龄、性别、种族、并存疾病、既往VET病史、化疗前血小板数量增加、遗传性致栓基因突变等；肿瘤相关因素，如原发肿瘤的部位、诊断后最初3-6个月、肿瘤近期转移等；治疗相关因素，如近期接受过大手术、接受化疗或激素治疗、目前或近期接受抗血管生成治疗、目前接受促红细胞刺激因子治疗及留置中心静脉导管等。肿瘤患者血栓形成的危险因素肿瘤患者血栓形成的预防诊断肿瘤或临床怀疑肿瘤的成年住院患者抗凝治疗禁忌症有无机械预防性治疗药物预防性治疗±机械预防性治疗基本预防措施VET预防和治疗策略流程图肿瘤相关血栓形成的生物学标志物肿瘤患者血栓形成的预防白细胞计数化疗前绝对中性粒细胞计数(ANC)(7.7×109cells/L)；绝对单核细胞计数(AMC)(1.2×109cells/L)与高VTE发生率相关。血小板计数化疗前血小板计数443×109/L与高VTE发生率相关。组织因子（TF）TF高表达的肿瘤患者VTE发生率较TF低表达的肿瘤患者高4倍。纤维蛋白D二聚体纤维蛋白D二聚体水平较高者VTE发生率增加。其他P-选择素、C-反应蛋白(CRP)、组织因子VIII肿瘤患者血栓形成的预防肿瘤相关血栓形成的生物学标志物PatientcharacteristicsRiskscoreSiteofcancerVeryhighrisk(stomach,pancreas)2Highrisk(lung,lymphoma,gynecologic,bladder,testicular)1Prechemotherapyplateletcount350000/mm3ormore1Hemoglobinlevellessthan10g/dloruseofredcellgrowthfactors1Prechemotherapyleukocytecountmorethan11000/mm31Bodymassindex35kg/m2ormore1score=0，low-riskcategory；score=1-2，intermediate-riskcategory；score≥3high-riskcategory肿瘤患者血栓形成的预防肿瘤相关血栓形成预测模型Table2Predictivemodelforchemotherapy-associatedVTE肿瘤患者血栓形成的预防肿瘤相关血栓形成的预防措施基本预防措施改善生活方式；在化疗或手术期间注意出入量平衡，避免脱水；鼓励患者主动活动，尽可能下床活动等。机械性预防措施包括间歇性气压装置和压力梯度长袜等。药物预防包括普通肝素（UFH）、LMWH、磺达肝癸钠及VKA等。所有接受恶性肿瘤相关手术的患者都应接受预防性血栓栓塞的治疗。肿瘤患者预防性抗凝治疗的循证医学证据肿瘤患者血栓形成的预防外科肿瘤患者接受预防性抗凝治疗的益处已获证实。LMWH预防性治疗也可使肿瘤内科住院患者的VTE发生率降低，且不增加大出血发生率。《NCCN指南》推荐，住院肿瘤患者无论是否须接受手术，若无抗凝治疗禁忌证，均应接受预防性抗凝治疗。采用UFH或LMWH进行预防性抗凝治疗能改善内、外科肿瘤患者的预后，并降低死亡率。预防性或治疗性抗凝治疗的禁忌证肿瘤患者血栓形成的预防①近期中枢神经系统出血，具有高出血风险的颅内或脊髓病灶；②活动性大量出血，24小时内输血2单位；③慢性的、临床可检测的明显出血48小时；④血小板减少（血小板50000/μl）；⑤严重血小板功能障碍（尿毒症、药物、造血异常）；⑥近期有高出血风险的大手术；⑦潜在凝血异常如凝血因子异常、凝血酶原时间或部分凝血活酶时间延长（排除狼疮抑制物）；⑧脊髓麻醉、腰椎穿刺；⑨跌倒高危。肿瘤患者血栓形成的预防住院肿瘤患者预防性抗凝治疗使用不足及其原因住院肿瘤患者预防性抗凝治疗使用不足及其原因肿瘤患者血栓形成的预防担心抗凝治疗过程中增加出血并发症。低估VTE的发生风险。内科医生未关注目前推荐的VTE治疗策略。内科医生相关多种因素。患者不接受指南推荐的治疗。PICC静脉血栓形成预防及处理肿瘤患者血栓形成的预防程度较轻可先保守处理：重建静脉通路，生理盐水250ml+尿激酶50万U持续缓慢滴注14-16h融栓治疗。程度严重嘱患者避免剧烈运动，取平卧位，缓慢拔出导管，观察患者局部及全身反应，同时还应给予抗血栓治疗。肿瘤患者血栓形成的处理适用于急性大面积PTE且没有溶栓禁忌证的患者建议外周静脉给药常用的三种溶栓方案为：尿激酶20000U/kg持续静点，2小时完成；重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tPA）50MK持续静点，2小时完成；链激酶150万单位持续静点，2小时完成。肺血栓栓塞症（PTE）的溶栓治疗对于急性下肢静脉血栓患者，尤其是髂静脉血栓患者，如出血风险较低，可考虑溶栓治疗。肿瘤患者血栓形成的处理DVT的溶栓治疗LMWH5-10d作为起始治疗，在长期抗凝治疗中，LMWH应使用至少6个月。VTE的抗凝治疗总结所有接受外科手术治疗的肿瘤患者均应给予预防性抗凝治疗，而且这一预防性治疗对于高危患者仍然是安全的；对于所有住院的肿瘤患者，排除绝对禁忌症后均应给予预防性抗凝治疗；对于中心静脉导管所致的静脉血栓，不推荐预防性抗凝治疗；门诊患者不推荐预防性抗凝治疗，除外接受萨力多胺或来那度胺为基础的联合化疗患者；静脉血栓栓塞推荐LMWH治疗3–6个月，可与肿瘤治疗时间一致；放置滤网在短期内能预防肺动脉栓塞，但增加了静脉血栓栓塞的长期风险，因此在能使用抗凝血剂的情况下应避免应用。总结Thanksforyourattention!