难治性高血压的诊断与治疗思路

难治性高血压的诊断与治疗思路区人民医院什么是高血压？非同日、3次静息血压均超过140/90mmHg即可诊断高血压。如何测量血压：“三同一原则”同一时间同一状态同一侧一.定义及流行病学：*尽管应用了≥3种的降压药物（一种为利尿药），并且所有的药物达到最佳剂量，患者的血压水平仍不能达到靶目标；或至少需要四种药物才能使血压达标。一.定义及流行病学：*患病率尚不知晓，横断面研究和高血压结局研究提示患病率约20%-30%.*以原发性高血压为主（90%)*继发性高血压大多表现难治性高血压。*SBP更难控制。一.定义及流行病学：*难治性高血压的预后缺乏评估性的研究，但推断患者的心血管风险、慢性肾病、糖尿病等并发症多见，预后远比非难治性高血压患者的预后差。*常伴有的特征是：老年人、黑人和女人、肥胖、高盐饮食、较高的基线血压、慢性肾病、糖尿病、LVH。一.定义及流行病学：*在预测因素中，最重要的是年龄，75岁以上的老年人仅1/4左右能满意控制SBP。其次是LVH和肥胖。DBP控制不满意的因素中，最重要的是肥胖，有1/3的肥胖患者不能满意控制DBP。*ALLHAT研究中，老龄、SBP基线高、LVH和肥胖是预测需要≥2种降压治疗的因素，其他预测因素还包括糖尿病。二、难治性高血压的因素分析*假性难治性高血压*生活方式不良所致的难治性高血压*未被识别的继发性高血压所致的难治性高血压*遗传因素：基因评价对顽固性高血压患者作用有限。1、假性高血压*最常见于老年人由于动脉硬化，使用血压计测出的血压值，常常高于实际的动脉内血压。*下列情况应当高度怀疑假性高血压：⑴显著的高血压而无靶器官损害；(2)抗高血压治疗在没有血压过低时产生血压样的症状（头晕、疲倦）；(3)x线显示肱动脉钙化征；(4)上肢动脉血压比下肢血压更高；(5)严重的和单纯收缩期高血压。1、假性高血压*Osler试验：将袖带充气使压力超过收缩压20mmHg以上，若仍能触及坚硬的条索状桡动脉搏动，提示假性*有时测量方法不当：袖带大小不适合、上臂围粗大者使用了普通袖带；袖带下衣服过多；充气时过高，放气太慢；放气途中或刚放完气立即充气。2、白大衣性高血压*诊室血压始终升高，而日间或24小时血压正常。但称之为“单纯性诊室高血压”可能更准确，因为诊室血压升高可能由多种因素引起，而并非单纯是医生测量血压所引起的加压反应（即“白大衣效应”）。*占有不可忽视的比例（1/3或更多），其心血管危险低于诊室和动态量血压均升高者。*多见于女性、老年人。2、白大衣性高血压*多见于高血压1级的女性、老年患者、非吸烟者、刚刚出现血压升高以及诊室测量血压次数较少者。*若患者至少3在不同时间诊室血压均≥140/90mmHg而ABP在正常范围，即可诊断。亦可根据家庭自测血压作出诊断。3、患者依从性差。4、用药方案欠合理。*严格意义上说，不算是真正的难治性高血压。1、肥胖*代谢超负荷和能量超负荷。*腹型肥胖时腹部脂肪细胞增大，不断产生对糖代谢不利的痩素（1eptie），高痩素血症使胰岛素的作用下降了40%从而形成胰岛素抵抗（IR）；IR使交感神经张力增高，外周阻力增加；并使肾小管重吸收钠增加，引起高血压。1、肥胖*中国血脂异常防治指南：.BMI≥25Kg/m2作为代谢综合症的判断标准之一。.腹型肥胖：腰围男性90〉cm，女性〉85cm。2、高盐膳食*容量超负荷；尤其是钠盐敏感者。*钠盐摄入量由10.5克减至4.7-5.8克/天，血压平均降低4-6mmhg。TOHPⅠ和TOHPⅡ研究显示：经种族、年龄、性别校正后，限盐组高血压前期患者心血管事件发生的危险比不限盐组降低25%。2、高盐膳食*对于不同种族、年龄、疾病的个体而言，限盐的降压效果差异很大，一般来说，对于黑人、老年人、糖尿病和CDK的患者效果比较好，这些人群对低钠激发RAAS的反应不敏感，不会因交感神经激活而抵消限盐的降压作用。3、过度饮酒*乙醇热量是脂肪的2倍，过度饮酒常伴过量饮食，导致代谢超负荷。*饮酒本身的致高血压因素。*饮酒、血压水平和人群高血压的患病率呈线性关系；此外，过度饮酒与卒中的危险增高相关。二、难治性高血压的因素分析*假性难治性高血压*生活方式不良所致的难治性高血压*未被识别的继发性高血压所致的难治性高血压*遗传因素：基因评价对顽固性高血压患者作用有限。*肾性高血压：肾实质性；肾血管性。*内分泌性高血压：甲亢、Cushing综合症、原醛、嗜铬细胞瘤、垂体瘤等。*神经性高血压。*机械性血流障碍性：动脉导管未闭、主动脉瓣关闭不全、先天性主动脉缩窄等。*外因性高血压：药物；中毒（铅中毒、铊中毒）；医源性（围手术期高血压、过度输液）。*妊娠高血压综合症*睡眠呼吸暂停综合症*其他：真性红细胞増多症、大面积烧伤等。存在下列情况时提示继发性高血压*对通常有效地治疗反应差（难治性高血压）；*既往血压稳定的患者血压难以控制；*重度高血压（180/110mmHg）；*高血压发生在30岁以前或50岁以后；*显著的靶器官损害；*无高血压家族史；*病史、体检或实验室检查提示继发性高血压。*83%的难治性高血压患者存在睡眠呼吸暂停综合症：与女性相比，睡眠呼吸暂停综合症对男性血压的影响更为显著。*难治性高血压患者有20%合并醛固酮增多症，此类患者血清钾浓度多在正常水平。*库欣综合症有独立于升高血压之外的靶器官损害作用，醛固酮受体拮抗剂是最有效的治疗药物。*肾动脉狭窄是引起老年人继发性高血压的最常见原因，其中90%是由动脉粥样硬化导致。药物*非甾体类抗炎药*兴奋剂（可卡因、尼古丁、安非他命）*口服避孕药*免疫抑制剂（环孢菌素、皮质激素）*促红素*天然甘草*减肥药（西布曲明）*单胺氧化酶抑制剂（肼类抗抑郁药、优降宁、痢特灵）*拟交感胺（麻黄素）糖尿病*伴随糖尿病时控制血压是困难的，常需要2-4种降压药联合治疗。*可能的原因是胰岛素抵抗导致的交感神经活性增加，血管平滑肌细胞增生和水钠储留。三、血压测量方法在诊断顽固性高血压常用的三种血压测量方法：*诊室测压（CBP）*家庭自测血压（HBP）*24小时动态血压（ABPM）1.诊室测压*患者坐位安静休息5分钟以上测量。*使用大小合适的袖带，袖带至少包绕上臂的80%以上。对于上臂围》50cm，将适宜大小的袖带缠绕在患者的前臂，并将前臂支持在心脏水平，在腕部触诊其桡动脉脉搏，在桡动脉处听取柯氏音。1.诊室测压*无论体位如何，血压计、袖带应该放在心脏水平。*坐位DBP一般高于立位约5mmHg，背部无支撑可导致DBP升高6mmHg；双腿交叉可使SBP升高2-8mmHg。*约2%的人双上肢血压差别》10mmHg，应以较高的血压为准；如双上肢血压差别》20mmHg，应视为不正常。首次就诊时最好测量双上肢血压，以免漏诊主动脉狭窄与外周血管病。1.诊室测压*至少测量2次，并且相隔时间至少1分钟。*老年人、糖尿病及出现体位性低血压患者，应该在卧位改为立位后1分钟和5分钟加测站立位血压，并同时数脉率（至少30秒）。2.家庭自测血压*定期与水银标准血压计校正。*有助于隐蔽性高血压、白大衣高血压与难治性高血压的鉴别；可以提供更多有关谷浓度时降压治疗的疗效信息，以及给药间隔期间的治疗情况。2.家庭自测血压*初始阶段:连续测量血压7天，每天早上6~9点间、下午18~21点间各测量1次，每次测压3遍，取其平均值。排除第1天血压值，仅计算后6天血压的平均值。*治疗阶段：根据第1周自测血压值指导药物治疗。如改变治疗，则根据自测血压2周平均血压值来评估疗效。2.家庭自测血压*随访阶段:如高血压得到控制，每周自测血压1次，早晚各1次，每3个月重复初始阶段的测血压频率。如血压未控制，或血压波动较大，则建议增加自测血压频率。*特殊情况：每天自测血压早晚各1次，连续2-4周。如需了解24小时血压波动变化，可增加自测血压频率，如早上6-8点、中午12-14点、下午16-18点、晚上20-22点间各1次.连续测量2-4周。24小时动态血压监测*与靶器官损害、治疗后血压变化的相关性比诊室高血压更好：*与心血管事件的相关性比诊室高血压更密切，对心血管危险的预测超过诊室高血压。*没有“白大衣”和安慰剂效应、在一定时间内的重复性更好，所以反映治疗后血压降低的情况诊室高血压更准确。24小时动态血压监测*有助于发现隐蔽性高血压、清晨高血压、夜间高血压；*有助于鉴别原发性高血压与继发性高血压：二者均有不同的昼夜节律。原发性高血压98.5%的患者夜间血压下降》15mmHg；继发性高血压66%的患者无昼夜节律。24小时动态血压监测*2007年ESC/ESH高血压指南：1.24小时平均血压125-130/80mmHg2.日间平均130-135/85mmHg3.夜间平均120/70mmHg和诊室高血压140/90mmHg一样是合适的诊断高血压的临界水平。24小时动态血压监测*正常人白昼血压均值〉24小时血压均值〉夜间血压均值。血压呈明显的昼夜波动性，夜间2-3点处于低谷，凌晨6-10点及下午15-17点为俩个高峰，波动曲线呈长柄勺状。*当夜间血压均值比白昼血压均值下降〉10%或〉10mmHg者为勺型血压，反之为非勺型血压。夜间血压〉白昼血压，为反勺型血压。四.难治性高血压的评估*病史：病程、严重程度及进展情况；治疗依从性；以往用药反应（包括不良反应）；目前用药情况（包括有无导致难治性高血压的药物）；有无继发性高血压的症状等。*治疗依从性：如何服药、不良反应、费用、服药方便与否等。四.难治性高血压的评估*血压的监测。*体检：眼底、动脉杂音等。*生化评估：常规生化；尿检以及清晨卧立位RAAS;正常饮食患者24小时尿钠和尿钾的检测；24小时尿和血浆的去甲肾上腺素。*无创性影像学检查：筛查肾动脉狭窄。五.难治性高血压的治疗*增强诊断*逆转生活方式、去除药物影响*继发性高血压的病因治疗*增强患者治疗依从性*合理联合降压药物1.改善生活方式*减轻体重：降低血压，纠正相关的危险因素。对肥胖患者，体重减轻越多，血压下降越大。*限制饮酒：建议高血压饮酒者将酒精量限制在男性〈20-30克/日（酒精量=酒的重量×酒精度），女性10-20克/日。不提倡高度烈性酒。1.改善生活方式*减少钠盐摄入：北方汉族和老年人盐敏感性的比例较高，一般认为钠盐摄入量〈6克/日，盐敏感者〈3克/日。*其他饮食方式的改变：增加钾的摄入量（成人4.9克/日）和基于DASH研究的饮食方式（富含水果、蔬菜、低脂、牛奶制品，低盐，低脂肪等）。1.改善生活方式*运动：有氧耐力锻炼可以降低血压，纠正相关危险因素。建议久坐的患者经常经行适当的有氧运动，与每天散步、慢跑或游泳30-45分钟，每周3-4次。常用的运动强度的指标可用运动是最大心率=170-年龄计算，或采用本人最大心率的70%-85%作为运动适宜心率。但无氧运动（如举重）应当避免。对血压控制不佳和严重高血压患者，不主张进行大量运动。2.增强患者治疗依从性*用药方案应该尽量的简单，联合每天只需服用1次的长效药物。*鼓励患者自我监测血压。*鼓励家属参与治疗。*多次就诊。3.药物治疗*针对高血压发病机制的多元性，需要对SNS、RAAS、整体水钠系统进行干预。应用扩血管药（CCB、ACEI、ARB）、减慢心率（ß受体阻滞剂）和利尿剂组成的三药联合方案，利尿剂为联合方案中的常规药，*联合降压的策略还应包括同类的药物不合用，相同作用的药物不合用的原则。3.药物治疗利尿剂*患者都存在一定程度的隐性体液储留；*氢氯噻嗪12.5~25mg/d，可增至25~50mg/d。*肌酐清除率〈30ml/min需要应用袢利尿剂。*呋塞米每天需要用2次。*吲哒帕胺的不良反应较氢氯噻嗪轻。3.药物治疗β受体阻滞剂*CCB、利尿剂和直接血管扩张剂都会刺激儿茶酚胺分泌；*提示阻断α受体的卡维德洛降压效果更好。*心动过缓和传导阻滞、乏力、性功能减退。3.药物治疗CCB*反射性心动过速、乏力、踝部水肿、头痛、头晕、颜面潮红、心悸、感觉异常、便秘等。3.药物治疗ACEI/ARB*增加剂量或应用其他可能影响肾功能的药物，后1~2周检查血钾、血肌