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难治性高血压诊断治疗进展宜宾二医院林文果2.RH的流行病及患病率3.RH的病因及病理机制4.RH的诊断方法5.RH中继发性高血压的鉴别6.RH的治疗8.总结1.RH的定义7.RH诊断治疗流程RH的定义2011年修订版《中国高血压防治指南》应用作用机制不同、最佳剂量的包括利尿剂在内的3种抗高血压药，血压仍不能控制达目标水平，或至少4种抗高血压药才能达标者。2008年美国AHA《难治性高血压诊断、评估和治疗建议》在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压。难治性高血压（resistanthypertension）在改善生活方式的基础上,应用了合理可耐受的足量≥3种降压药物（包括利尿剂）治疗＞1月血压仍未达标，或服用≥4种降压药物血压才能有效控制。----难治性高血压诊断治疗中国专家共识2013RH的流行病学及患病率目前具体患病率并不十分清楚，我国尚无准确流行病学患病率。ASCOT研究(Anglo-Scandinaviancardiacoutcomestrail)：试验结束时，血压未达标患者的比例为47%（糖尿病患者，血压≧130/80mmHg，非糖尿病患者血压≧140/90mmHg)ACCOMPLISH研究（avoidingcardiovasculareventsthroughcombinationtherapyinpatienslivingwithsystolichypertension）：试验结束时，血压未达标患者的比例为26%（不论是否患有糖尿病，血压≥140/90mmHg）Lancet,2005,366(9489):895-906NEnglJMed,2008,359(23):2417-24282008年美国心脏病学会（AmericanHeartAssociation,AHA）关于RH诊断、评估和治疗的科学声明中所述：小样本研究显示，RH的患病率在门诊高血压中约为5%。参考近几年的临床试验结果：结合来自经常就诊的高血压患者的数据以及高血压研究中心得现有数据，推算RH的现有患病率为5%-30%。Hypertension,2008,51(6):1403-1419RH的病因及病理生理学机制1.医生与病人问题改善生活方式失败血压测量方法不正确降压治疗依次性差假性RH白大衣高血压降压药不合理应用应用干扰降压药物2.肥胖，胰岛素抵抗及糖尿病3.盐敏感性高血压4.睡眠呼吸暂停综合症5.神经精神性高血压6.遗传性高血压病因原发性高血压中RH继发性高血压中RH•肾实质性高血压•肾血管性高血压•原发醛固酮增多症•嗜铬细胞瘤•皮质醇增多症•主动脉狭窄•甲状甲状旁腺亢进症•颅内压增高综合症•围生期绝经期高血压病理生理学机制病理生理学机制两大系统激活肾素-血管紧张素-醛固酮系（RAAS）激活交感（肾脏）神经活性（SNS）增强IntJHypertens,2011;2011:642461JAmSocNephrol,2012,23(27):1250-1257结果1.外周血管阻力增加2.血容量增加3.心输出量增加RH的诊断方法血压测量作为RH诊断手段：1.诊室血压测量2.家庭自测血压3.24小时动态血压监测(ABPM)中华高血压杂志，2011,19（12）：1101-11151.诊室血压测量：坐位非同日测量3次以上血压，血压未达标时，建议同时测量双侧上臂血压当两侧血压相差20mmHg以上时，建议增加双侧下肢血压的测量在此基础上，建议进行家庭自测血压和24h动态血压监测，以排除白大衣效应、了解血压特殊形态2.家庭自测血压：新诊断高血压患者连续2周血压波动明显患者连续3-7d早晚2次、每次3遍，计算最接近的2次血压的平均值（早在晨起服药前，晚在晨起服药后至少12小时）诊断标准：家庭自测≧135/85mmHg自测血压表选择：采用经过校正的上臂式肱动脉全自动电子血压表3.24小时动态血压监测(ABPM)：目的：了解全天血压的波动以及增高的程度，排除假性高血压。诊断标准：全天（24小时）＞130/80mmHg，白昼＞135/85mmHg，夜间＞120/70mmHg，全天24小时监测的有效次数达85%以上为有效检测。继发性高血压的种类：1）肾实质性疾病2）肾血管性高血压3）原发性醛固酮增多症4）嗜铬细胞瘤5）肾上腺皮质功能亢进症6）主动脉狭窄7）睡眠呼吸暂停综合征8）神经精神性高血压继发性高血压鉴别的基本检查：1.血常规、尿常规、血电解质、血肌酐、血糖、血脂、血钙；24小时尿钠、钾；甲状腺功能测定2.颈动脉超声、心脏超声、肾脏超声、眼底检查3.记录身高、体重，计算体质量指数（BMI）、肾小球率过滤继发性高血压的专科检查：1.双肾动脉超声2.胸腹部大血管CTA3.肾上腺薄层CT；4.血浆醛固酮、肾素及其比值的测定5.醛固酮抑制或激发试验6.血尿儿茶酚胺测定及碘131间位碘苄胍闪烁扫描示踪7.皮质醇节律测定和地塞米松抑制试验8.呼吸睡眠监测9.介入诊断：肾动脉造影、肾上腺静脉采血10.必要时对患者进行精神心理评估RH的治疗1.提高患者治疗的依从性2.非药物治疗（生活方式的干预）a.减轻体重：建议体重指数（BMI）≤24kg/m2b.合理膳食：限制钠每日6g;高纤维、低脂饮食c.戒烟限酒：男性（红酒＜300ml，啤酒600ml），女性减半d.体育运动：增加适当的体力活动和体育锻炼e.心理平衡：减轻精神压力，避免过度紧张、情绪激动，避免应激，减少熬夜，保持优质的睡眠Hypertention,2005,45(6):1035-10413.药物治疗药物治疗原则:1.停用干扰血压的药物2.正确使用利尿剂3.合理的联合用药4.尽量应用长效制剂5.高血压时间治疗学6.遵循个体化原则非类固醇类抗炎药（NSAID）选择性环氧合酶2抑制剂等非麻醉镇痛剂肾上腺类固醇药拟交感活性药兴奋剂口服避孕药三环类抗抑郁药环孢素A促红细胞生成素对血压有影响的药物RH中充分应用利尿剂：(1)肾功能正常：氢氯噻嗪(12.5-50mg/d)、氯噻酮（25mg/d）（2）肾功能异常:呋塞米（20～40mgtid）、托拉塞米(2.5～10mg/d)（3）醛固酮拮抗剂：螺内酯（10-50mg/d）、依普利酮、阿米洛利JHypertension.2012,30(6):1047-1055顽固性高血压：足量利尿剂+大剂量ACEl/ARB+合适剂量CCB及B-阻滞剂+小剂量醛固酮拮抗剂ARBCCB其他降压药物噻嗪类利尿剂ACEIβ阻滞剂绿色实线：优先推荐的联合绿色虚线：有作用的联合(在某些限制条件下)黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合红色实线：不推荐的联合JournalofHypertension2013,31:1281–1357ESH2013指南：不同药物间的联合RH药物治疗选择流程图4.有创介入治疗（1）肾动脉交感神经射频消融术（RND)：通过插入肾动脉的射频导管释放能量，通过肾动脉的内、中膜，选择性毁坏外膜的部分肾交感神经纤维，从而达到降低肾交感神经活性的目的。AmJPhysiolRegulIntegrCompPhysiol,2010,298(2):R245-253肾脏在RH中的作用AddYourText结构和功能改变释放增加活性亢进活性增强中枢交感神经全身交感肾上腺素肾、心、血管肾脏交感神经过度激活传出纤维传人纤维水钠重吸收增多肾小球率过滤减少出球小动脉收缩入球小动脉收缩RAAS激活减少收缩分泌增加去甲肾上腺素肾血管肾血流量肾脏和全身颗粒肾素RND治疗顽固性血压指征：1）顽固性高血压，SBP≥160mmHg，或DBP≥110mmHg2）没有怀孕3）18岁以上4）排除继发性高血压5）eGFR45ml/分Lancet2009;373:1275-81RND前景及评价：严格病例选择有经验的高血压中心有限的开展少数患者诊室血压降幅显著，作用持久动态血压和家测血压降幅有限抗高血压药物的需要有限降低有前景治疗方法，持久的疗效与安全性进一步研究EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151(2)植入压力感受器调节装置Rheos高血压治疗系统机制：由一个埋藏于锁骨下方皮下组织内的小型脉冲发生器、两根电极导线和一个体外的程控装置组成，电极导线顶端环绕在两侧颈动脉窦部。优点：①激活患者自身的血压调节系统来降低血压，与降压药物有互补作用；②通过程控装置改变输出电压的水平来个体化地调节降压过程及降压幅度。评价：这种新技术是降压领域中的一场革命，为顽固性高血压患者提供了一种新的治疗选择，但需大规模试验明确其安全性和效果。RH的诊断治疗流程总结1.RH是一种导致心脑血管疾病进展的高血压现象，明确的诊断和有效的治疗至关重要2.需要仔细甄别原发性原因与继发性原因3.ABMP及家庭自测血压对于明确RH的血压水平至关重要4.严格的生活方式干预可改善血压5.合理、最佳、可耐受剂量的多种药物联合治疗是控制血压的关键6.对药物控制无效者，介入性RDN可能是一种有效的治疗方法，但应严格选择适应症