七 神经反射与临床应用

第七讲神经反射与临床应用一、神经反射基本概念（一）神经反射概念神经反射是神经活动的基本方式。反射是指机体在神经系统参与下对内、外环境刺激产生规律性的应答反应，机体通过反射来维持机体内环境的相对稳定并使之适应外环境的各种变化。人体的功能状况每时每刻都不同程度地通过反射反映出来，因此，通过检查和观察某些反射是否异常、两侧反射是否对称可在一定程度上对某些疾病的诊断、发展及预后作出正确的判断。（二）神经反射结构基础—反射弧感受器效应器传入神经传出神经中枢感受器传入神经中枢传出神经效应器（感觉神经）（运动神经）反射弧组成:（三）神经反射检查的临床意义与应用神经系统病变时常导致反射异常，主要有以下三类：1、反射减弱或丧失。任何削减或阻断神经冲动在反射弧上传导过程的因素都能导致反射减弱或中断，其程度与病变的程度呈正比。如周围神经损伤、脊髓或脑干病变（损伤了反射中枢）、肌肉病变（效应器功能丧失）以及中枢神经处于休克期等都可出现反射减弱或消失；2、反射活跃或亢进。常见为中枢神经疾病，上运动神经元损伤后对下运动神经元的控制作用丧失可出现反射亢进，如腱反射亢进；3、病理反射。多属原始反射，当锥体系和锥体外系病变时，对原始反射的抑制作用丧失，病理反射即可出现。二、临床检查常用的神经反射（一）膝跳反射（二）腹壁反射（三）角膜反射（四）瞳孔对光反射（一）膝跳反射叩击髌韧带引起同侧股四头肌收缩，快速伸小腿的现象称膝跳反射。1、反射弧（1）感受器：膝跳反射的感受器为股四头肌肌梭。肌梭因梭外肌被缓慢伸长、受到牵张而产生兴奋，经传入纤维传到脊髓。（2）传入神经：为股神经的感觉纤维。（3）反射中枢：为第2-4腰髓节段。（4）传出神经：为股神经的运动纤维。（5）效应器：为股四头肌。股四头肌肌腱从前面和两侧包绕髌骨后，往下续于髌韧带，止于胫骨粗隆。2、反射传导通路刺激髌韧带，股四头肌肌梭受到牵张产生冲动股神经感觉纤维第2-4腰髓节段股神经运动纤维股四头肌，引起股四头肌收缩。3、膝跳反射异常的临床意义膝跳反射异常表现为膝跳反射亢进、减弱或消失，由反射弧损伤及运动传导路上运动神经元损伤而引起。（1）反射弧损伤：反射的传入、传出通路发生病变（如股神经损伤），则对感受器产生的感觉冲动和中枢发出的运动冲动皆不能传导；反射中枢病变（如脊髓灰质炎），则对传入神经传导的感觉冲动无法做出相应的反应。以上因素均可导致膝跳反射减弱或消失。（2）上运动神经元损伤：如第2腰髓节段以上脊髓及脑损伤，从而使该节段以下的脊髓前角运动神经元失去了上运动神经元的抑制作用，导致肌张力增高，膝跳反射亢进。（二）腹壁反射用钝器在腹前壁自外向内划过腹壁皮肤，引起同侧相应部位腹肌收缩的现象叫腹壁反射。1、反射弧（1）感受器：腹壁皮肤含有游离神经末梢及触觉小体。（2）传入神经：为胸神经的感觉纤维。胸神经起自于胸髓，经椎间孔出椎管后沿肋沟下缘前行，始称肋间神经或肋下神经。其中第7-11肋间神经和肋下神经越肋弓进入腹横肌和腹内斜肌之间达腹壁。（3）反射中枢：位于第7-12胸髓节段。脊髓内含有低级反射中枢，从后根传入脊髓的冲动，经中间神经直接到达前角运动神经元，由此发出纤维参与组成脊神经。（4）传出神经：为胸神经运动纤维，胸神经的肌支在腹部支配腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌和腹直肌等。（5）效应器：为腹前外侧肌群，包括腹直肌和腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。2、反射传导通路用钝头器械刺激腹壁，产生冲动胸神经感觉纤维第7-12胸髓节段胸神经运动纤维相应部位的腹肌，腹肌收缩，完成腹壁反射。3、腹壁反射的临床意义正常情况下，腹壁反射的个体差异是很明显的，一些老年人、经产妇及6个月以内婴儿，由于腹壁皮下脂肪过厚及因多产腹壁松驰者，均可出现双侧对称性腹壁反射减弱或消失，因此，要两侧对比检查，如发现单侧反射减弱或消失则更有临床意义。出现腹壁反射减弱或消失的患者，如腹部有手术切口或伤口，应分析是否与伤口或切口有关。正常情况下，有时诱发一侧腹壁反射则出现两侧腹肌收缩，但一般是刺激侧收缩明显，对侧收缩力稍弱。如刺激侧有病变时该侧反射应减弱或消失，而对侧反射相对增强，此种情况有助于鉴别诊断。肋间神经的皮支在胸、腹壁的分布上具有明显的节段性和重叠性，即相邻的肋间神经在分布上部分重叠，故单独损伤一条肋间神经不会出现明显的反射障碍；而两条以上的神经损伤才会出现反射障碍。在第7-12胸髓节段中的任何节段横断伤均可导致损伤平面以下两侧腹壁反射消失。腹壁反射异常对许多疾病有诊断意义，如多发性硬化症，其早期锥体束损害征尚末出现时腹壁反射常先消失。Parkinson病等锥体外系疾病则腹壁反射增强。精神紧张、兴奋或神经质者也可出现腹壁反射亢进。（三）角膜反射刺激一侧角膜，引起双眼眼轮匝肌收缩而出现急速瞬眼的反应叫角膜反射。受刺激侧的角膜反射叫直接角膜反射，末受刺激侧的角膜反射叫间接角膜反射。在临床上，角膜反射是判断意识障碍程度的重要标志之一。1、反射弧（1）感受器：角膜反射的感受器存在于角膜，受内三叉神经的分支眼神经分布。（2）传入神经：为三叉神经。（3）反射中枢：存在于脑桥。由三叉神经感觉核发出的部分纤维进入脑桥网状结构的核团，网状结构再发出纤维联系两侧的面神经核。（4）传出神经：为面神经。面神经属混合性脑神经，躯体运动纤维起自于面神经核，发出面神经，经面神经管出颅，向前穿过腮腺分为5个分支，即颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支，其中颞支和颧支支配眼轮匝肌。（5）效应器：为眼轮匝肌。眼轮匝肌位于眼裂周围，呈扁卵圆形，分眶部、睑部和泪囊部，其中睑部与眶部纤维共同收缩使眼裂闭合。2、反射传导通路角膜受到刺激后产生冲动经眼神经三叉神经脑桥网状结构两侧面神经核面神经颞支和颧支眼轮匝肌收缩3、角膜反射异常的临床意义角膜反射是一种比较恒定而可靠的反射，这种反射的减弱或消失有以下两种因素。（1）非损伤因素：深度麻醉、醉酒或深睡状态等均抑制中枢神经可出现角膜反射减弱或消失，由于反射弧的各个环节未出现病变，故反射障碍是暂时的。（2）损伤因素：反射弧损伤部位的不同，反射障碍的表现也不同，应从以下几个方面分析。①传入通路病变：如角膜病变、眼神经或三叉神经损伤及受压等，因角膜内感受器不能将刺激转化为神经冲动或产生的冲动不能传导到反射中枢，所以刺激病变侧角膜，该眼直接角膜反射和对侧眼的间接角膜反射均减弱或消失；而刺激健侧角膜，两眼角膜反射（直接和间接）均正常。②传出通路病变：如面神经损伤、麻痹和受压等可导致反射中枢发出的冲动不能沿正常传导途径到达效应器，所以无论刺激哪一侧角膜，病变侧都出现角膜反射减弱或消失，而健侧的直接、间侧角膜反射均正常。③反射中枢病变：如脑桥肿瘤、脑桥疝等。因反射中枢不能对传入的神经冲动进行整合、分析，所以双眼的直接和间接角膜反射均减弱或消失。另外，造成意识障碍的任何中枢神经疾病均可出现角膜反射减弱或消失。通过检查角膜反射可以判断意识障碍的程度。刺激角膜时，角膜反射存在，可认为患者意识基本正常或轻度昏迷，如角膜反射减弱，则为中度昏迷，当角膜反射消失并伴有瞳孔对光反射消失、肌肉松驰等症状时可定为重度昏迷，从而为采取相应的治疗措施提供了依据。（四）瞳孔对光反射光照一侧瞳孔，引起两侧瞳孔缩小的反应，称为瞳孔对光反射。被照射侧瞳孔缩小反应称直接对光反射，未照射侧瞳孔缩小叫间接对光反射。1、反射弧（1）感受器：瞳孔对光反射的感受器为视网膜的感光细胞。包括视锥细胞和视杆细胞，中层为双极细胞，内层为节细胞，感光细胞与双极细胞构成突触，双极细胞与节细胞构成突触，节细胞的轴突构成视神经。（2）传入经神：为视神经。视神经由节细胞的轴突在视神经盘处聚集后穿过巩膜而构成。视神经经视神经管进入颅腔，两侧视神经在垂体前方形成视交叉，延为视束连于间脑，再经上丘臂到达中脑的顶盖前区。在视交叉中，来自两眼视网膜鼻侧半的纤维交叉进入对侧视束；来自两眼视网膜颞侧半的纤维不交叉进入同侧视束。因此，左侧视束内含有来自两眼视网膜左侧半的纤维，右侧视束内含有来自两眼视网膜右侧半的纤维。（3）反射中枢：在中脑背侧部的顶盖前区。止于双侧动神经副核眼。（4）传出神经：为动眼神经。与瞳孔对光反射有关的内脏运动纤维起自于动眼神经副核。动眼神经经中脑出脑，经海绵窦、眶上裂入眼眶，进入睫状神经节交换神经元，节后纤维参与组成睫状短神经分布于睫状肌和瞳孔括约肌。（5）效应器：为瞳孔括约肌。该肌为环绕瞳孔周围的平滑肌，肌收缩可缩小瞳孔。2.瞳孔对光反射途径顶盖前区动眼神经副核视束视神经视交叉视网膜颞侧视网膜睫状神经节视神经视交叉视束动眼神经付核顶盖前区鼻侧视网膜外侧膝状体视辐射视皮质副交感神经节前纤维动眼神经眶内睫状神经节副交感神经节后纤维瞳孔括约肌睫状肌颞侧视网膜睫状神经节视神经视交叉视束动眼神经付核顶盖前区鼻侧视网膜外侧膝状体视辐射视皮质3、瞳孔对光反射异常的临床意义临床上瞳孔缩小（直径＜2mm）或瞳孔散大（直径＞5mm）均为异常，可由以下因素引起。（1）非损伤性因素：如周围光线的强弱、注视物体的远近、情绪紧张、恐惧、疼痛以及患者为新生儿或婴幼儿等均可出现瞳孔对光反射异常。（2）损伤性因素：瞳孔对光反射依赖于其完整的反射弧，其中任何一个环节的病变均可导致反射异常。①传入通路病变：如视网膜、视神经病变，由于光刺激不能使视网膜产生神经冲动或产生的冲动不能传至反射中枢，当光照病侧眼时，两眼瞳孔均不缩小，即病侧眼直接对光反射和健侧眼的间接对光反射均消失；而光照健侧眼时，两眼瞳孔缩小，即健侧眼直接对光反射和患侧眼的间接对光反射均存在。②反射中枢病变：如顶盖前区有肿瘤、脑外伤及脑疝等病变时，反射中枢对传入神经传导的冲动无法做出相应的反应，所以光照两侧瞳孔均不出现瞳孔对光反射。③传出通路病变：如动眼神经损伤，光刺激能使视网膜产生神经冲动并将其传到反射中枢，但中枢产生的冲动却不能传导到效应器，所以无论光照哪一侧瞳孔，病变侧的瞳孔都无反应，即对光反射消失。④其他因素：如脑出血、催眠药中毒等，均可使瞳孔缩小，而昏迷、阿托品等药物中毒都可致瞳孔散大。