乡镇(社区)孕产妇健康管理规范

乡镇(社区)孕产妇健康管理规范成都市妇幼保健院刘德顺前言“儿童优先、母亲安全”已经成为国际社会的共识评价卫生工作质量的三大指标:孕产妇死亡率婴儿死亡率平均期望寿命《国家中长期科学和技术发展规划纲要》关于人口与健康领域发展思路:目标上移（疾病→健康）重心下移（医院→社区）工作前移（治疗→预防）医学模式的进展机械医学(治疗医学)生物医学(预防医学)生态医学(保健医学)治病为本防病为本保健为本降低病死率降低发病率提高生命质量延长寿命减少缺陷医学服务需求的变化医学模式疾病谱服务模式服务地点生物医学模式生物心理社会医学模式急性传染病医疗服务医院慢性非传染病连续综合终身服务社区、家庭孕产妇保健传统模式标准化、规范化重治轻防防治结合重心上浮重心下移覆盖不全全覆盖传统的服务模式需要改变孕产期保健中社区卫生服务机构应该并可能承担的任务是孕早、中期与产后保健基本服务和及早发现有健康问题的孕产妇。孕产期是生命形成与发展的关键时期，孕产期保健服务的好坏在一定程度上决定着未来生命的质量。从受精卵胚胎胎儿的发育过程胎儿生长发育孕周身长（cm）体重(g)发育情况12920外生殖器已发育，部分能辨男女1616100头皮长出毛发2025300全身有毳毛及胎脂，出现吞咽排尿功能2430700各脏器已发育，皮下脂肪开始沉积28351000出生后可有呼吸运动32401700生活力尚可，出生后如加强护理可以存活36452500皮下脂肪较多，面部皱纹消失，出生后能啼哭及吸吮，生活力良好40503000完全发育成熟，出生后可有响亮的哭声，吸吮力强，能很好存活妊娠期母体变化生殖系统血液和循环系统消化系统泌尿系统皮肤乳房体重生殖系统的变化孕妇宫高变化以子宫的变化最为明显。整个孕期，子宫体积由非孕时的7厘米×5厘米×3厘米逐渐增大至足月时的35厘米×25厘米×22厘米。子宫峡部逐渐变软拉长，扩展成宫腔的一部分，形成子宫下段。宫颈充血肥大、着色变软，粘液分泌量增多，形成粘稠的粘液塞，保护宫腔免受外来感染侵袭。血液和循环系统妊娠第6周起血容量逐渐增多，孕32—34周时达高峰，比孕前约增加35～40%。血浆约增加1000毫升，红细胞容量约增加500毫升，血液变得稀释。故孕妇容易发生生理性贫血。由于子宫增大使膈肌上升，心脏向上、向左、并向前方移位。心率每分钟增加10～15次。心搏量和每分钟心排出量在孕32～34周时达高峰。消化系统孕早期常有食欲不振、恶心、呕吐、偏食等症状，孕中期后可逐渐消失。胃肠道平滑肌张力降低，贲门括约肌松弛，胃内食物返流可产生“烧心”感。胃排空时间延长，肠蠕动减弱，容易出现上腹部饱胀感和便秘。受雌激素影响，牙龈肥厚，易致牙齿松动和牙龈出血。泌尿系统由于母儿代谢产物增多，致使肾脏负担加重。受孕激素影响，泌尿道平滑肌张力减低，孕中期后肾盂和输尿管轻度扩张、增粗和蠕动减弱，使尿流缓慢，故孕妇易患急性肾盂肾炎。早孕时增大的子宫和孕末期下降的胎头压迫膀胱，可引起孕妇尿频。皮肤由于激素影响，使黑色素增加，故孕妇乳头、乳晕、外阴等处出现色素沉着。面颊部呈蝶状褐色斑（妊娠斑），产后可消退。随着子宫的增大，孕妇腹壁皮肤张力加大，使皮肤弹力纤维断裂，呈紫色或淡红色不规则平行裂纹，称妊娠纹。乳房变化乳腺管和腺体增生，脂肪沉积，孕妇可感觉乳房发胀，或有触痛及刺痛感，孕8周以后乳房明显增大。乳头乳晕着色，出现散在的皮脂腺肥大隆起。体重早期因妊娠反应及食欲不振，孕妇体重可稍有下降或无变化。随着孕月增长，由于胎儿的发育、血容量的增加、体内水分储留以及营养物质在体内的储存，孕妇体重逐渐增加。从孕20周开始，每周增加约0.5公斤，至足月时正常体重增加10~12.5公斤。妊娠期孕妇的心理变化生活上的依赖、健忘等表现抑郁焦虑一、孕产期常见并发症（一）妊娠期高血压疾病（二）早产（三）妊娠剧吐（四）孕产期出血二、妊娠合并内科疾病心脏病糖尿病肝炎妊娠期肝内胆汁淤积症慢性肾炎贫血甲状腺功能亢进症系统性红斑狼疮流产异位妊娠前置胎盘胎盘早剥第一章社区孕产妇健康管理流程社区健康管理工作流程图准备生育的夫妇（已婚未育和新婚夫妇）孕前（半年前）早孕（孕12周）孕16-20周孕20-24周孕28-40周分娩产褥期（出院7天内）产褥期结束社区健康教育社区孕前保健服务社区第一次产前保健服务社区第二次产前保健服务社区家庭访视产后健康检查正常在社区（异常在上级医院）社区第三次产前保健服务上级医院或社区卫生服务机构*住院分娩上级医院或社区卫生服务机构*对象保健服务社区在各期工作中主要的任务做好基本保健及早发现问题基本保健的内容一般检查：病史、身体检查、妇科检查、实验室检查保健指导：一般卫生保健，心理，营养，丈夫、家庭、社会支持及早发现问题通过掌握孕产妇常见并发症和合并症的表现特征和危急征象；通过询问、观察和检查，及早发现问题，及时转院。社区孕产妇健康档案社区孕产妇健康管理工作制度孕产妇健康管理双向转诊制度社区孕产妇健康信息管理工作制度社区卫生服务机构需要建立以下制度《孕产妇健康档案》孕产妇的基本情况初筛分类表产前检查及指导记录表产后访视记录表产后检查记录社区孕产妇健康管理工作制度孕产妇健康管理工作一般由社区执业医师或执业医士资格的全科医生或防（妇）保人员承担，经过48小时的专业培训，和三个月实习，掌握相关知识与基本技能，取得母婴保健上岗证后方能上岗。专业培训由市级妇幼保健机构负责组织。孕产妇健康管理双向转诊制度目的：发挥三级保健网的作用，使有限的人力资源能够发挥最大的效益一级（社区）发现有问题的孕产妇应及时转至二、三级医院；二、三级医院接受转诊对象后，并将结果填写在转诊单第三联上；确属有重点问题者，留在二、三级医疗保健机构继续诊治；排除重点问题者，可仍转回社区卫生服务机构。转诊制度由市级妇幼保健所组织和协调社区孕产妇健康信息管理工作制度孕产妇健康信息的收集、整理、分析是孕产妇保健工作中的一个重要环节，它不但能够反映出当前的孕产妇的健康水平，而且也为指导、改进孕产妇保健工作提供科学依据。由于孕产妇保健服务涉及到城市妇幼保健三级网的各有关机构，因此信息收集、报告必须有严密的管理工作制度，才能保证它的准确性、完整性和科学性。台账：《孕产妇保健手册》、《孕产妇健康档案》、《社区孕产妇保健服务登记本》报表：《孕产妇系统保健报表》登记本按照预产期分页，登记时填写在相应月份中。填写基本信息、孕期保健服务、转院和随访、产后家庭访视以及健康产后检查，都必须及时登记在相关项内。该登记本的健康管理指导作用：可以通过翻阅登记本了解孕产妇的各个时期健康管理的落实情况，如发现孕产妇未能按时接受产前保健服务、或转院未及时落实、或未接受产后访视或健康产后检查者，都可以及时联系并督促落实。《社区孕产妇保健服务登记本》第二章健康教育广泛开展健康教育，是社区对孕产妇进行健康管理的第一步。首先需要联系公安、民政、计划生育、妇联各个部门掌握准备生育的夫妇（已婚未育和新婚夫妇等）的名单，特别要关注流动人口。提高群众的自我保健意识，主动进入孕产妇系统保健。健康教育与健康促进——群体+个性化咨询指导采取多种形式张贴宣传画发放宣传资料组织知识讲座放映科普录像一对一门诊咨询开展社区咨询活动更新保健理念、提高自我保健意识与能力健康教育流程图社会重视家庭支持丈夫关爱本人提高自我保健意识联系公安、民政、计划生育、妇联各个部门掌握准备生育的夫妇（已婚未育和新婚夫妇等）的名单特别关注流动人口等弱势人群采取多种形式张贴宣传画发放宣传资料组织知识讲座放映科普录像开展社区咨询活动掌握重点人群组织健康教育活动普及孕产期保健知识营造“母亲安全”良好氛围内容包括：生育的基本知识孕前保健，有计划生育孕产期保健的流程、内容和意义社区提供服务的地点、方式对流动人口的相关政策孕产期保健服务系统自动进入第三章孕前保健的适宜技术时间--孕前保健服务是为准备怀孕的夫妇在怀孕前至少6个月提供教育、咨询、信息和技术服务，进行必要的检查治疗和干预目的--使妇女在最佳的身体、心理和环境状态下有计划、有准备地受孕，减少和预防影响妇女健康和妊娠的不利因素，减少出生缺陷和先天疾病的发生孕前保健内容孕前一般检查和健康评估分类和处理保健指导孕前保健门诊的适宜技术一、询问二、观察三、一般体检及妇科检查四、实验室检查五、建议检查一、询问基本情况（年龄、现病史、既往史、月经史、婚育史、生殖道异常和手术史）；夫妇双方家族史和遗传史；不良因素暴露史（职业状况及工作环境）；个人生活习惯等重要信息。二、观察观察妇女的体态体型、营养状况、精神状态等三、一般体检包括身高和体重、测量血压、心肺听诊、妇科检查体重指数（BMI）=体重（公斤）/身高（米）2体重过低BMI18.5正常体重BMI=18.5—23.9超重BMI=24.0—27.9肥胖BMI≥28心肺听诊注意有无杂音和啰音妇科检查基本技能妇科检查需要注意场所的隐蔽、清洁、安全，并注意保暖。检查前先与受检者沟通说明，消除其紧张恐惧心理。检查前先请受检者排空膀胱，取膀胱截石位，尽可能使阴部与医生肘关节同高，检查台右方（即医生左方）设一具站灯，用于阴道检查照明；另外在检查台左方（即医生右方）设一小方形器具台，台上铺无菌布，内置无菌器械及药品。妇科检查内容外阴部：注意大小阴唇、阴蒂的发育情况，阴毛多少及分布，有无水肿、静脉曲张、溃疡及肿瘤等。肛门附近：有无痔疮、瘘、湿疹等。阴道：分泌物是否正常，阴道有无畸形、炎症、肿物、疤痕。宫颈：位置、形态、大小、硬度、移动度，外口形状、大小、裂痕、分泌物，糜烂情况。子宫：增大情况，大于、等于、小于孕周；形态是否正常（如单、双角子宫），活动度、硬度、压痛，肿瘤。附件：大小、压痛、有无肿块以及肿块的形状和与子宫的关系。取白带送常规检查的方法患者取膀胱截石位，生理盐水润滑窥阴器后，以窥阴器暴露官颈，用棉签取阴道上1/3或穹隆处分泌物，放入已置1-2毫升生理盐水的玻璃瓶(如青霉素玻璃瓶)或试管中送检，或直接与一滴生理盐水在玻片上和匀立即在显微镜下检查。查清洁度、滴虫、霉菌，有条件的还可查阴道细菌病及淋菌。注意检查前不做阴道灌洗或者局部用药,24－48小时前避免性生活。取材后应及时送检，否则影响结果判断。评估分类依据年龄35岁有不良因素暴露史本人有不良生育史双方有遗传病或家族史体格检查或妇科检查发现异常的对未发现问题的妇女进行孕前保健指导对发现有问题的妇女转至上级医院的孕前咨询门诊遗传咨询门诊或有关专科门诊分类处理建立健康生活方式调整避孕措施叶酸补充指导口腔检查与矫治牙病指导有关疫苗接种。孕前保健指导-1孕前保健指导-2孕前营养指导营养评估营养指导孕前心理保健指导丈夫参与和家庭社会支持孕前保健服务流程图询问--本人基本情况（年龄、现病史、既往史、月经史、婚育史、生殖道异常和手术史）--夫妇双方家族史和遗传史--不良因素暴露史（职业状况及工作环境）观察体态体型营养状况精神状态等一般体检身高和体重测量血压心肺听诊妇科检查实验室检查血常规尿常规肝肾功能白带自愿咨询检查梅毒筛查HIV必要时建议进行心理量表测定宫颈涂片精液检查未发现问题的妇女发现问题的妇女：－有不良因素暴露史(接触有毒有害物质)－35岁－本人有不良生育史－有遗传病、家族史－发现有重要脏器疾病和传染性疾病的症状（贫血、营养不良、心、肝、肺、肾等内科疾病、精神病及STIs、RTIs等）转至上级医院：明确诊断、进行治疗和指导，提出是否能妊娠的意见评估分类处理孕前保健指导建立健康生活方式、调整避孕措施、叶酸补充指导、口腔检查与矫治牙病、指导有关疫苗接种。暂缓生育转至上级医院孕前咨询门诊遗传咨询门诊转至上级医院有关专科门诊对暂缓生育夫妇的随访、指导：督促调离不良的生活、工作环境第四章第一次产前保健服务的适宜技术孕早期的特点怀孕的最初12周内，孕妇会出现恶心、呕吐或全身不适等现象，子宫逐渐增大，