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先兆流产的诊断与治疗龙岩市中医院王婉娇先兆流产是指妇女妊娠28周以前出现以阴道少量出血，伴小腹疼痛或腰酸胀痛，无妊娠物排出等为主要临床表现的疾病。妊娠12周以前出现的先兆流产为早期先兆流产。1.概念本病属于中医学胎漏、胎动不安、妊娠腹痛等范畴。主要病机是冲任损伤、胎元不固。常见病因为肾虚、血热、气血虚弱、血瘀等；现代医学认为导致流产的原因较多，主要与遗传基因缺陷、环境因素、母体疾病、胎盘分泌不足、免疫因素等方面有关。自然流产的发生率占全部妊娠的15%左右，多数为早期流产。2.病因病机（1）中医诊断：胎漏：妊娠期间阴道少量出血，时出时止，或淋漓不断，无腰酸、腹痛、小腹下坠者。亦称“胞漏”或“漏胎”。胎动不安：妊娠期间出现腰酸、腹痛、小腹下坠者，或伴有阴道少量出血者。3.诊断及鉴别诊断（2）西医诊断：①病史：有停经史和早孕反应。②症状：阴道出血，伴有小腹疼痛或腰酸胀痛。③妇科检查：子宫颈口未开，子宫增大与妊娠周数相符合。④辅助检查：尿妊娠试验阳性或血HCG值升高，或B超提示宫内妊娠。3.诊断及鉴别诊断（3）鉴别诊断：胎漏、胎动不安是以胚胎存活为前提，首辨胚胎存活与否，并要与妊娠期间有阴道出血或腹痛的疾病相鉴别。此外，本病的阴道出血还要与各种原因所致的宫颈出血相鉴别，可在严格消毒下检查宫颈。3.诊断及鉴别诊断病名鉴别要点先兆流产（胎漏、胎动不安）难免流产（胎堕难留）完全流产（暗产、堕胎、小产）不全流产（堕胎、小产）稽留流产（胚死不下）异位妊娠葡萄胎主要症状阴道出血少量，淡红、暗红、鲜红或淡黯增多，鲜红少或停止少量淋漓或大出血无或如咖啡色点滴状或少量褐色不规则少量或大出血下腹痛无或轻加剧消失加剧或减轻无少腹隐痛、突发剧痛不显或为胀痛组织物排出无无全部部分无无或有蜕膜组织无或有葡萄状胎块妇科检查宫颈未扩张已扩张或已破膜已闭已扩张或有组织物堵塞闭或松口闭、举摇痛松或有葡萄状胎块堵塞宫体大小与孕周相符与孕周相符正常或略大较孕周小较孕周小较孕周小或较正常略大与孕周不符，多大于孕周附件（-）（-）（-）（-）（-）可有小包块，触痛明显可有囊肿，不痛辅助检查尿妊娠试验（+）（±）（-）（-）（-）（+）强（+）B超有胎心胎动可有胎动或胎动弱无部分残留妊娠组织胚囊变形，无胎心胎动宫内无胚胎，宫外（多在附件）有包块或孕囊有葡萄状胎块早期先兆流产的辨证要点主要是抓住阴道出血、腰酸、腹痛、下坠四大症状的性质、轻重程度及全身脉证，以辨其虚、热、瘀及转归。4.辨证论治四大症状较轻而妊娠滑脉明显，检查尿妊娠试验阳性或B超示胚胎存活者，治疗以补肾安胎为大法。根据不同的证型施以补肾健脾、清热凉血、益气养血或化瘀固冲。4.辨证论治当病情发展，四大症加重而滑脉不明显、早孕反应消失，应结合B超和血HCG进行分析，出现胎堕难留或胚胎停止发育时，当下胎益母。4.辨证论治（1）肾虚证主要证候：妊娠期阴道少量出血，色淡黯，腰酸、腹痛、下坠；或曾屡孕屡堕，头晕耳鸣，夜尿多，眼眶黯黑或有面部黯斑；舌淡黯，苔白，脉沉细滑，尺脉弱。治法：补肾益气安胎方药：寿胎丸加味菟丝子、桑寄生、阿胶、川断杜仲、仙鹤草中成药：孕康颗粒4.辨证论治（2）脾肾两虚证主要证候：妊娠期阴道少量出血，色淡；腰酸痛，食欲不振，大便溏泄，或腹胀，头晕耳鸣，神疲肢倦；舌质淡，苔薄白，脉细缓略滑。治法：固肾健脾安胎方药：寿胎丸合补中益气汤加减菟丝子、桑寄生、阿胶、川断党参、炒白术、淮山药、黄芪中成药：孕康颗粒4.辨证论治（3）肾虚血热证主要证候：妊娠期阴道少量出血，色鲜红或深红，质稠，或腰酸，口苦咽干，心烦不安，便结溺黄；舌质红，苔黄，脉滑数。治法：滋肾凉血安胎方药：寿胎丸合保阴煎加减生地、熟地、白芍、黄芩黄柏、续断、菟丝子、桑寄生阿胶、旱莲草4.辨证论治（4）气血虚弱证主要证候：妊娠期阴道少量出血，色淡红，质清稀，或小腹空坠而痛、腰酸，面色晄白，心悸气短，神疲肢倦；舌质淡，苔薄白，脉细弱略滑。治法：益气养血安胎方药：胎元饮加减党参、白术、熟地、归身白芍、杜仲、陈皮、炙甘草、桑寄生中成药：孕康颗粒注射剂：黄芪注射液20-50ml静脉滴注，每日一次4.辨证论治（5）肾虚血瘀证主要证候：宿有癥积，孕后常有腰酸腹痛下坠，阴道不时出血，色黯红，或妊娠期跌仆闪挫，继之腹痛或少量阴道出血；舌黯红，或有瘀斑，脉弦滑或沉弦。治法：益肾祛瘀安胎方药：寿胎丸合加味圣愈汤加减黄芪、党参、当归、参三七熟地、白芍、菟丝子、桑寄生阿胶、杜仲、续断、砂仁4.辨证论治（1）查血β-HCG及孕酮：偏低者予绒促性素2000u，每日一次，肌注；黄体酮注射液20mg，每日一次，肌注补充。（2）若出血多者，可予止血等对症处理。5.西医治疗原则（1）有效：治疗后阴道出血、小腹疼痛及腰酸胀痛等症状减轻。B超检查子宫大小、胚胎发育与孕周基本相符。（2）无效：治疗后阴道出血不能停止，小腹疼痛及腰酸胀痛等症无减轻或加重，甚至流产。B超检查胚胎发育不良或停止发育。6.疗效评价（1）有先兆流产症状的孕妇应卧床休息，禁止性生活；避免奔走和涉水攀高，安定情绪。（2）如出血稍多，伴轻度腹痛，在安胎前先明确胎儿是否存活，可查B超、血β-HCG，确诊胎儿良好。在安胎治疗过程中随时注意孕妇全身情况、腹痛、阴道出血及早孕反应情况。7.注意事项（1）准确判断若孕后阴道流血经治疗仍淋漓不止，色黯红者，则预示胚胎发育不良，可结合尿HCG定量分析，动态监测HCG定量，若有所下降，或HCG定量低于正常孕周水平则预示胚胎发育不良；可再行B超进一步确诊，但B超又需结合患者的月经周期、本次受孕的排卵时间作具体分析。若为后期受孕，停经周数尚须排除后期排卵天数，才能作出对胚胎孕周的评价。若患者不能提供具体排卵的情况，则须谨慎，可以定期B超观察，对比孕囊生长的情况。8.难点分析（2）胎死则堕若已确定为死胎，或阴道流血增多，伴见块状物排出，即行清宫术，术后中医辨证多为瘀阻胞宫，治以活血化瘀生新之剂，主要以生化汤加减治疗。8.难点分析感谢聆听