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新版疾病分类与代码使用指南及主要诊断的选择一、新版疾病分类与代码使用指南二、主要诊断的选择•新版疾病分类与代码实施应用工作，是一项关系到各定点机构费用结算、参保人员医保待遇享受及医保结算制度改革的基础性工作。医务、病案、医保、信息、质控和HIS开发商等相关部门要相互协调。•实质：与医保扣费、科室收入、医院收入直接相关。•医保作为“风向标”，其它保险、商业保险大多“跟风”•《疾病分类与代码(GB/T14396-2001)》等效采用世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》，广泛应用于医疗卫生服务、医疗保险、公安、民政等领域。•卫生信息标准化的一部分。•速成班。•疾病分类与代码规定了疾病、损伤和中毒及其外部原因、与保健机构接触的非医疗理由和肿瘤形态学的分类与代码。•本标准适用于医疗卫生服务、医疗保障、人口管理等部门中，对疾病、伤残等分类，并用于信息处理与交换、统计分析。•我市省异地定点医院住院交易新版疾病分类与代码最迟于2013年9月1日前完成实施应用，门诊交易疾病分类与代码最迟于2013年11月1日前完成实施应用。•启用新版疾病分类与代码库的同时，停用老版代码库。•老版代码库允许医生选择合适诊断并且编码后修改诊断名称；新版代码库要求选择合适诊断并且编码，不得修改诊断名称。•《疾病分类与代码》将每年更新一次，对于卫生行政部门所关心的疾病给予重点扩展，对于有错误的编码给予修正•疾病分类（CLASSIFICATIONOFDISEASES）是将各种疾病按某些既定的原则归入类目及系统的方法。•6位数扩展编码表实际上是一个具有国际编码的医院常见疾病表，为了达到医院检索，医疗管理统计的目标，对疾病编码进行了细化扩展，使多数疾病达到一病一码的详细程度。•A01•类目A01.4亚目A01.400副伤寒6位数扩展编码尾码•《疾病分类与代码》理论上讲仍是一个分类表。由于把相同性质的疾病编到一个编码下，对于细节的问题可能会被忽略，如：部位不分左右、肿瘤要将部位和形态学分开写等。•《疾病分类与代码》是一组6位数扩展编码，由于比较详细，具有一定的疾病命名的特性，也就是说有相当多的疾病名称可以直接用于临床诊断。现在根据医保的要求，全部用于费用结算。•前三位编码为ICD-10类目码。3位数类目码具有实际意义，可以作为统计分类使用。•1疾病(包括症状、体征和其他不明确情况)的编码范围从A00～R99。•2损伤和中毒性质的编码范围从S00～T98。•3损伤和中毒外部原因的编码范围从V01～Y98。•4影响健康状态和与保健机构接触的因素的编码范围从Z00～Z99。•5用于特殊目的的编码U00-U99。•6肿瘤的形态学编码采用英文字母“M”加三位数字或四位数字表示，从M800～M998。在四位数后加“/”和一位数字，表示肿瘤的性质：关于尾码“00”1↖关于尾码“00”2•“00”编码一般不能作为医师的疾病详细诊断名称，如：A03.800特指的细菌性痢疾。只可作为一个比较笼统的临床诊断名称，如：A02.900沙门菌感染•除“00”外的其他6位数都是具体的常见的临床疾病诊断名称，一般可直接用于医师临床诊断关于尾码“00”3•尾码“00”出现时，多伴有：“特指”、“其他”限定词，即比较笼统。•如：Q74.800，四肢其他先天性畸形•A04.800，特指细菌性肠道感染别名•医疗机构为了自己使用方便，可以为《疾病分类与代码》建立别名表或别名库，也就是无论录入疾病的哪一个名称，甚至是简称，都可以把标准的名称，即《疾病分类与代码》所提供的名称显示出来。序号标准疾病名称V1.1版别名/临床常用诊断名称12型糖尿病II型糖尿病,非胰岛素依赖型糖尿病2甲状腺机能亢进甲状腺亢进3毒性弥漫性甲状腺肿毒性弥漫性甲状腺肿4低钾血症低钾血症5德奎尔万甲状腺炎亚急性甲状腺炎(德奎尔万氏甲状腺炎)61型糖尿病I型糖尿病，胰岛素依赖型糖尿病别名的分类•（1）完全等同型•梅尼埃病•迷路积水•美尼尔氏综合征•内淋巴积水•（2）归类型儿童型重症肌无力•少年型重症肌无力•儿童眼肌型重症肌无力•儿童全身型重症肌无力•儿童脑干型重症肌无力主码与附码1当患者有多个诊断，只有一个主要诊断是主要编码，其他都是附加编码。主码是指该编码可以作为主要编码，也可以作为附加编码。附码是指该编码在任何情况下都只能作为附加编码，不能作为主要编码。主码与附码2•损伤中毒的编码：损伤中毒的类型和性质作为主要编码，损伤中毒的外部原因作为附加编码，予以说明。其他诊断的编码仍为附加编码。如：股骨干骨折（主码S72.300），在脚手架上跌倒和跌落（附码W12.900）•肿瘤的编码：解剖部位+恶性/良性肿瘤作为主要编码，肿瘤的形态学作为附加编码。其他诊断的编码仍为附加编码。如：肾恶性肿瘤（主码C64.X00），肾细胞癌（附码M83120/3）唯一性•疾病主要编码是唯一性的，一个编码对应一个疾病名称；附加编码除“*”号编码外，也是唯一的。疾病名称除肿瘤外，是唯一的，因为部分肿瘤的部位编码与形态学编码的名称是一致的，如：单核细胞白血病。•A01•类目A01.4亚目A01.400副伤寒6位数扩展编码尾码ICD-10的22章目录编码（3位数类目）；第一章A00-B99某些传染病和寄生虫病第二章C00-D48肿瘤第三章D50-D89血液及造血器官疾病和涉及免疫机制的某些疾患第四章E00-E90内分泌、营养和代谢疾病第五章F00-F99精神和行为障碍第六章G00-G99神经系统疾病第七章H00-H59眼和附器疾病第八章H60-H95耳和乳突疾病第九章I00-I99循环系统疾病第十章J00-J99呼吸系统疾病第十一章K00-K93消化系统疾病第十二章L00-L99皮肤和皮下组织疾病第十三章M00-M99肌肉骨骼系统和结缔组织疾病第十四章N00-N99泌尿生殖系统疾病第十五章O00-O99妊娠、分娩和产褥期第十六章P00-P96起源于围生期的某些情况第十七章Q00-Q99先天性畸形、变形和染色体异常第十八章R00-R99症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者第十九章S00-T98损伤、中毒和外因的某些其他后果第二十章V01-Y98疾病和死亡的外因第二十一章Z00-Z99影响健康状态和与保健机构接触的因素第二十二章U00-U99用于特殊目的的编码•1强烈优先分类章：妊娠、分娩和产褥期并发症这章；•2一般优先分类章：传染、肿瘤、精神和行为、围生期、先天畸形、损伤中毒，本章优先于其他章；•3身体系统章：8大或10大解剖系统章；•4最后分类章：体征症状不明确这章，影响健康状态和与保健机构接触这章；•5附加编码章：损伤与中毒外因章•诊断填写的顺序也应该参照上述顺序临床诊断与疾病分类•临床诊断强调特质和个性•疾病分类强调类别和共性•二者并不完全一致，但规范的临床诊断还是必须的。•《疾病分类与代码》V1.1版按照ICD－10要求，尽量做到了一病一码，达到了临床诊断与疾病分类的基本统一。主要诊断：主要诊断是指病人出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。其选择至关重要，将来甚至与单病种收费直接挂钩。但个别医生填写比较随意，有的甚至创造性的填写一般专家都不敢填写的诊断，更有甚者误把人名或地名作为主要诊断。一个合格的主要诊断，要求医生:1.充分的医学知识；2.一个按ICD-10要求规范化的疾病名称和详尽疾病诊断；3.一定的临床实践经验。关于主要诊断目前医生诊断填写不尽规范•左乳瘤•胃癌术后•消化道出血伴胃溃疡•骨折术后常见错误•主要诊断填写顺序错误•主要诊断上填写多个独立诊断。如：鼻窦炎和鼻息肉（均手术），并列二个以上同样重要的诊断。•症状体征填写为主要诊断，疾病填写为次要诊断。•特异性：对于笼统性术语，选择有针对性或更为具体性的诊断•主要诊断的取舍：•选择怀疑诊断的症状或体征作主要诊断主要诊断的定义•主要诊断：所治疗的主要疾病。•一个完整的诊断应该包括：病因、病理、临床表现、解剖部位。如：急性化脓性阑尾炎。但不是所有的诊断都要求这样书写。•应该尽量按照ICD-10要求书写规范化诊断规范诊断的意义•国内国际交流•医院医疗研究教学•管理需求：是方便疾病分类，有利于等级医院检查时，疾病和操作技术的检索•医疗付款:特别是医保付款诊断填写的一般顺序•主要治疗的疾病在前，未治的在后（手术操作等）；•严重的疾病在前，轻微的在后；•本科的疾病在前，他科的在后；•病因在前，症状在后。•1总则：选择对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病作主要诊断。•2选择住院原因（病因）作主要疾病编主要诊断。如有更严重的疾病或并发症，则编更严重的疾病或并发症。例：慢支伴感染、支气管哮喘、肺心，选慢支伴感染J44.0。感染才是住院的主要原因。•3主要治疗的疾病在前，未治的在后4医院感染当医院感染成为此次治疗的主要疾病（原因）时，主要诊断选择医院感染，次要诊断选择住院疾病。后面的医院感染仍填医院感染。5并发症时也按此规则选择。背景：医院感染、并发症比原发病更急更重。•6未确诊的疾病，如有症状体征时，选择症状体征作主要诊断•7疑诊的疾病按肯定的诊断编码，但烈性传染病、HIV可不这样操作。•8有多发诊断时，可用多发诊断。用于HIV病，损伤中毒章。•9有合并诊断时，选合并诊断，如急性阑尾炎伴穿孔。胃溃疡伴出血或穿孔。肾结石伴输尿管结石。胆囊结石合并胆囊炎。•10后遗症，如果不是当前治疗的主要疾病，则选后遗症的临床表现。•11急慢性情况，一般选择急性情况。•12对于多处损伤，若能确定一个最重，则选这一个，否则选择多处损伤的综合编码。如：同一身体区域的不同损伤、不同身体区域的同一损伤。•13内部损伤伴浅表性伤口或开放性损伤，选内部损伤。•14颅骨骨折伴颅内损伤，选颅内损伤。•15骨折伴开放性伤口，选骨折伴开放性伤口。•16颅内出血伴损伤，选颅内出血。•17妊娠分娩产褥期并发症:突出并发症18恶性肿瘤•①原发肿瘤伴有转移，如是首次就医，选择原发肿瘤。•②原发部位未指明的继发肿瘤，选择继发肿瘤为主要诊断。•③肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如果是首次就诊，按上述原则选择原发肿瘤或继发肿瘤为主要诊断（看化疗或放疗的部位）。如果是再次就诊或维持性治疗，选择化疗或放疗为主要诊断。•④化疗或放疗期间死亡的，选择原发肿瘤为主要诊断（根本死因）。•⑤肿瘤手术的，按手术部位（是否为原发部位或继发部位）确定主要诊断。（原则：不重复统计）不仅要从临床上考虑，也要从管理、科研方面考虑。也就是从疾病分类、临床路径及单病种质量管理考虑。总之，应尽量反应医院医疗投入的强度。现实一点，从医疗收费方面考虑。如何编码•1、选择合适的主要诊断；•2、输入汉字首字拼音，一般前5个汉字首拼，在代码库里查找选择即可。有时，为避免无效成分的干扰，可以少输入几个首拼。•3、计算机根据诊断自动编码•如：化学性脑膜炎，输入HXXNM，选择编码G03.801选择合适的主要诊断1•如何“靠”？•肺小结节？“靠”肺肿物（R91.X02）、肺占位性病变（R91.X03）•重症颅脑损伤，“靠”弥漫性脑损伤（S06.200）、颅内损伤伴长时间昏迷（S06.700）选择合适的主要诊断2•变换主导词•变应性支气管肺曲霉病，变态反应性支气管肺曲霉病（B44.101）•影像检查异常所见，标本异常所见，心电图异常，脑电图异常•慢性中耳炎：慢性化脓性中耳炎/慢性浆液性中耳炎/慢性粘液性中耳炎•肾囊肿：单纯性肾囊肿/后天性肾囊肿•宫颈CINI、II级：宫颈上皮内肿瘤I、II级•人流后残留：企图流产失败/药物流产失败•交界恶性肿瘤（低度恶性肿瘤）：动态未定肿瘤•XX骨开放性骨折：开放性XX骨骨折•上/下呼吸道感染：急性上/下呼吸道感染•放疗：恶性肿瘤术前放射治疗，恶性肿瘤术后放射治疗•肩袖损伤：急性，肩袖损伤；慢性，旋转袖综合征或肩撞击综合征•高血压I、II、III级：高血压1、2、3级•胃肠炎：急性非感染性胃肠炎；感染性的分到胃肠炎•慢性肾功能不全：慢性肾脏病2期•慢性肾功能不全,氮质血症期：慢性肾脏病1期•慢性肾