新版肝衰竭指南解读

中国2012年新版《肝衰竭诊治指南》解读及进展探讨西京消化病医院周新民病因和发病机制2治疗4分类、诊断和分期33定义31背景：各种指南不断更新2005年AASLD急性肝衰竭处理意见书2006年中国第一部《肝衰竭诊疗指南》2009年APASL慢加急性肝衰竭共识2011年AASLD急性肝衰竭指南更新2012年中国新版肝衰竭诊疗指南一、肝衰竭的定义一、肝衰竭的定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。一、肝衰竭的定义syndrome症候群？综合征？在某些可能的疾病出现时，经常会同时出现的临床症状，此时医师可针对出现的其中一种现象，警觉可能一并出现的相关变化，然而实际的病原、确定诊断的疾病名称或相关生理变化可能无法确知在某种病理过程中，当出现一个症候时，同时会伴有另外几个症候，且其症候群是较为固定的，可统一起来进行观察考虑到肝衰竭的实际情况，即凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病(HE)、肝肾综合征、腹水等并非同时出现，用“症候群”较为妥当二、肝衰竭的病因和发病机制肝衰竭的病因病因非常复杂，不同地区之间存在很大差异在我国首要病因：肝炎病毒(主要是HBV)其次：药物及肝毒性物质(如乙醇、化学制剂等)在欧美国家药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因酒精性肝损害常引起慢性或慢加急性肝衰竭儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病肝衰竭的病因变化2006版2012版一、近年来常见病因与少见病因或罕见病因发生了一定变化二、各国各地区病因有较大或一定区别肝衰竭的发病机制新观点宿主因素病毒因素毒素因素代谢因素宿主遗传背景在乙型肝炎重症化中重要性首次提出主要针对涉及乙型肝炎免疫反应通路的几个基因宿主免疫：以细胞毒性T淋巴细胞(CTL)为核心的细胞反应病毒对肝脏的直接作用：HBsAg、X蛋白HBV基因变异可引起细胞坏死枯否细胞功能严重受损，来自门静脉的大量内毒素未经解毒而溢入体循环内毒素激活枯否细胞释放的化学介质引起肝坏死并且是其他肝毒物质(如CCI4和乙醇等)致肝坏死的辅助因素肝脏微循环障碍，血液难以进出肝脏，无法保证肝细胞营养胃肠道营养成分难以进出肝脏，造成消化不良吸收在血液中的药物难以进入肝脏与肝细胞接触代谢废物难以排出肝脏，成为毒素肝衰竭的流行病学现状及其演变我国肝衰竭的病因主要是HBV感染，也是我国最常见的肝病死亡原因，临床表现以慢加急性肝衰竭为主，其次是药物及肝毒性物质(如乙醇、化学制剂等)导致的肝衰竭HBV相关肝衰竭：男性、青壮年农民、工人汉族随着HBV相关肝衰竭的分型发展及其演变：在我国，急性肝衰竭和亚急性肝衰竭呈减少趋势(因抗病毒治疗有效阻断了慢性乙型肝炎的重症化过程)慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趋势(因现有慢性肝病患者常因各种诱因发生急、慢性肝失代偿)三、肝衰竭的分类、诊断和分期肝衰竭的分类急性肝衰竭(acuteliverfailure,ALF)亚急性肝衰竭(subacuteliverfailure,SALF)慢加急性(亚急性)肝衰竭(acute-on-chronicliverfailure,ACLF)慢性肝衰竭(chronicliverfailure,CLF)根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为四类：凝血指标在诊断肝衰竭时的规范与统一国际上通用国际正常化比率(INR)国内传统凝血酶原活动度(PTA)已知PTA小于40％为肝细胞功能衰竭的公认界限，用以作为判断肝衰竭患者病情轻重及预后的一项十分敏感的指标结合国内外学者的共识和我国的实际情况，在指南中同时使用了PTA和INR这两个指标，希望以后随着研究总结逐渐统一方法，以期最后达到简化指标的目的分类背景时间临床表现急性急性起病无基础肝病2周以内Ⅱ度以上肝性脑病+以下表现：消化道症状、黄疸、出血倾向(PTA≤40%或INR≥1.5)、肝脏缩小亚急性起病较急无基础肝病2～26周消化道症状、黄疸(TBIL≥10×ULN)、出血倾向(PTA≤40%或INR≥1.5)、有或无脑病慢加急性(亚急性)慢性肝病4周内消化道症状、黄疸(TBIL≥10×ULN)、出血倾向(PTA≤40%或INR≥1.5)、有或无脑病、失代偿性腹水慢性肝硬化基础黄疸、白蛋白降低出血倾向(PTA≤40%或INR≥1.5)、肝性脑病、腹水或门脉高压肝衰竭的分类和诊断肝衰竭分期的热点问题亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭可分为早期、中期和晚期分期消化道症状*黄疸出血倾向脑病等并发症早期√TBIL≥10×ULN30%PTA≤40%或1.5INR≤1.9无中期√TBIL≥10×ULN20%PTA≤30%或1.9INR≤2.6Ⅱ度以下HE和(或)明显腹水、感染晚期√TBIL≥10×ULNPTA≤20%或INR≥2.6肝肾综合征/上消化道大出血/严重感染/Ⅱ度以上HE前期√51umol/LTBIL≤171umol/L，且每日上升≥17.1umol/L40%PTA≤50%或1.5INR≤1.6*：包括明显厌食、呕吐和腹胀等，常伴有极度乏力四、肝衰竭的治疗肝衰竭的治疗内科综合治疗一般支持治疗病因治疗其他治疗防治并发症人工肝支持治疗肝移植卧床休息，减少体力消耗及肝脏负担1监测病情：PTA/INR、血氨、内毒素、腹部B超、胸片2推荐肠道内营养，高碳水化合物、低脂、适量蛋白每公斤体质量35～40kcal3纠正低蛋白血症：补充白蛋白或新鲜血浆4血气监测，注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症5一般支持治疗6消毒隔离，口腔护理及肠道管理，预防医院感染病毒性肝炎药物性肝损伤毒蕈中毒妊娠急性脂肪肝HBVDNA阳性者，立即使用核苷类似物抗病毒治疗：拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦停用所有可疑药物，追溯过去6个月服用的处方药、中草药、非处方药、膳食补充剂的详细信息青霉素G和水飞蓟素立即终止妊娠，可考虑行人工肝病因治疗肾上腺皮质激素促肝细胞生长微生态调节存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭，如AIH是其适应证。其他原因所致肝衰竭前期或早期，可酌情使用可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇其他治疗肝肺综合征出血急性肾损伤及肝肾综合征低钠血症及顽固性腹水脑水肿感染肝性脑病防治并发症防治并发症——脑水肿有颅内压增高者，给予甘露醇0.5-1.0g/kg襻利尿剂，一般选用呋塞米人工肝支持治疗不推荐肾上腺皮质激素用于控制颅内压急性肝衰竭患者可使用低温疗法去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等限制蛋白饮食应用乳果糖口服或高位灌肠，酸化肠道根据酸碱平衡情况酌情选用精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物慢性或慢加急性肝衰竭酌情使用支链氨基酸12防治并发症——肝性脑病Ⅲ度以上肝性脑病建议气管插管人工肝支持治疗34567托伐普坦为精氨酸加压素V2受体阻滞剂，促进自由水的排泄，为治疗新途径现有利尿剂均导致钠排出，传统补钠方法疗效不佳23水钠潴留所致稀释性低钠血症是其常见原因1低钠血症及顽固性腹水防治并发症系统性血管活性药物，如特利加压素保持平均动脉压≥75mmHg限制液体入量，24小时总入量≤尿量+500-700ml保持有效循环血容量人工肝支持治疗急性肾损伤及肝肾综合征防治并发症推荐常规预防性使用H2受体阻滞剂或PPI门脉高压出血患者首选生长抑素类似物；其它：三腔两囊管、内镜下治疗、介入治疗TIPS凝血障碍者补充新鲜血浆等肝衰竭患者常合并维生素K缺乏，故推荐常规使用维生素K(5-10mg)防治并发症——出血肝肺综合征PaO280mmHg时应吸氧，鼻导管或者面罩给予低流量氧(2-4L/min)氧气需要量增加的患者，可行加压面罩给氧或气管插管后上同步呼吸机防治并发症人工肝支持治疗基于肝细胞的强大再生能力，通过一个体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA介于20%～40%和PLT＞50×109／L的患者为宜人工肝支持系统治疗的适应证晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预晚期肝衰竭肝移植术前等待供者、肝移植术后排异反应及移植肝无功能期的患者又称物理型，主要通过物理、化学或机械的方法进行治疗。以解毒功能为主，部分兼有补充体内物质和调节机体内环境紊乱的作用将生物部分如同种及异种肝细胞与合成材料相结合组成特定的装置，患者的血液或血浆通过该装置进行物质交换和解毒转化由生物与非生物型结合组成的具有两者功能的人工肝支持系统人工肝非生物型生物型混合型临床常用的几种人工肝模式•血液/血浆灌流（吸附）•血液滤过（流体压力）•血液透析（弥散）•血浆置换（对流）•连续性血液净化技术(CRRTorCBP)•分子吸附再循环系统（MARS）胆汁酸胆红素氧化氮吲哚/酚脂肪酸硫醇乳酸氨...TOXINS:（毒素）心、脑、肾、肺继发损伤恶性循环导致更严重的肝损大血脂（LDL、HDL）分蛋白免疫球蛋白（IgG.M.A）子免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎症介质中化学中毒分胆红素子维生素尿素氮肌酐小糖水分电解质(Na、K、Ca、Cl)子水份（H2O）血透血滤灌流血浆置换吸附疗法各种血液净化技术清除的物质范围生物人工肝肝移植适应证：各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科综合治疗和（或）人工肝治疗疗效欠佳，不能通过上述方法好转或恢复者各种类型的终末期肝硬化肝衰竭的疗效判断主要疗效指标生存率(4、12、24和48周生存率)次要疗效指标临床症状和体征（乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向、肝性脑病、感染及腹水等）血液生化：TBIL、PTA(INR)、血清白蛋白改善临床治愈标准(急性、亚急性）①临床症状消失②黄疽消退，肝脏恢复正常大小③肝功能指标基本复常④PTA(INR)复常临床好转标准(慢加急性、慢性）①乏力、纳差、腹胀、出血倾向等临床症状明显好转，肝性脑病消失②黄疽、腹水等体征明显好转③肝功能指标明显好转(TBIL≤5×ULN，PTA40％或INR1.6)肝衰竭的预后评估皇家医学院医院(King’SCollegeHospital，KCH)标准终末期肝病模型(MELD)序贯器官衰竭评估(sequentialorganfailureassessment，SOFA)Childpugh-Turcotte评分(CTP)单因素指标如TBIL、PT、血肌酐、胆碱酯酶、血脂等提示临床医生在肝衰竭治疗的过程中，应进行系统的数据收集及统计分析，寻找更加灵敏和科学的疗效评估指标或体系谢谢！