搜索
腰椎间盘突出症的康复脊柱与腰椎的生理特点腰椎的生理特点及功能正常情况下，腰椎有向前的曲度，有助于人体维持平衡，适应更加复杂的运动形式，同时可以缓冲震荡，增加对脑和脊髓的保护。腰椎解剖结构椎间盘结构及作用一、概述1、定义2、诱因3、突出分型定义腰椎间盘突出症（LDH）主要是指腰椎，尤其是L4－5、L5－S1、L3－4的纤维环破裂和髓核组织突出压迫和刺激相应水平的一侧或双侧坐骨神经所引起的一系列症状和体征。后正中突出后正中突出腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症承德市中心医院骨外科承德市中心医院骨外科诱因1、脊柱畸形或脊柱生理曲度的改变2过度负荷3、腰穿4、急性损伤5、长期震动6、年龄7、身高8、种族9、遗传因素10、妊娠11、吸烟12、糖尿病腰椎间盘突出症分型二、康复评定1、症状2、体征3、诊断（诊断标准临床检查及影像学检查）（一）临床症状及诊断标准1、腰痛症状(机制表现）2、下肢放射痛症状(机制表现）3、下肢感觉及运动功能减弱症状(肢体麻冷感，皮肤感觉减弱，步态改变）4、马尾神经症状症状（二）常见压痛点体征及检查方法腰椎间盘突出症的诊断标准腰椎间盘突出症的诊断标准：(1)有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。(2)常发生于青壮年。(3)腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。(4)脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。(5)下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。(6)X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，相邻边缘有骨赘增生。CT、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度改变。直腿抬高试验正常人在仰卧位下肢于膝关节伸直位时，被动抬高下肢的活动度数为60°～120°。患者仰卧，检查者一手握住患者踝部，另一手置于其大腿前方，使膝关节保持于伸直位，抬高肢体到一定角度，患者感到疼痛或抬高有阻力为阳性，并记录其抬高角度。如抬腿仅引起腰痛或仅腘部疼痛不适，皆不能算为直腿抬高试验阳性。如检查时有小腿外侧的放射痛，有足背直达趾的麻痛感或放射痛，或直达踝部、跟部的疼痛，皆为较典型的直腿抬高试验阳性。如仅为大腿后方的放射痛则只能算作阴性或可疑。直腿抬高试验的机制是由于突出的椎间盘组织压迫神经根后，限制了神经根的正常活动度。健肢抬高试验健肢抬高试验：患者仰卧，当健肢直腿抬高时，患肢出现坐骨神经痛者为阳性。此试验机制是由于直腿抬高健肢时，健侧的神经根牵拉硬囊向远端移动，从而使患侧的神经根亦向下移动。当患侧的椎间盘组织突出在神经根的腋部时，神经根向下移动受到限制，则致疼痛。如突出的椎间盘组织在神经根的肩部时，此试验为阴性股神经牵拉试验股神经牵拉试验：病人俯卧位，患侧膝关节伸直180°，检查者将患肢小腿上提，使髋关节处于过伸位，出现大腿前方痛即为阳性。在腰2、3和腰3、4椎间盘突出症时为阳性。作上述动作时使股神经紧张性增高，从而刺激了被突出的椎间盘所压迫的神经根。腰骶神经根受压及相应临床表现踇背伸、屈肌力的减弱三、影像学检查1）、腰椎平片X线片征象有：（正位侧位斜位）腰椎正位片，可显示腰椎有无侧凸，两侧横突大小有无异常（如第五腰椎横突肥大），有无移行椎（见后）、隐裂、棘突偏歪，椎间隙两侧是否等宽，椎弓根、关节突关节形状，椎弓根间距（椎管横径）大小等。侧位片，可观察腰椎曲度，腰骶角大小，椎体有无压缩、楔形变，还可观察测定椎体指数，椎间隙大小，椎间孔大小等。斜位片，对疑有关节突及峡部病变而正、侧位片显影不清者，应加照左及右斜位片。在斜位片上可清楚的显示一侧上、下关节突及峡部因此峡部断裂、延长、关节突骨折、增生等，皆可清楚显示2）、CT征象：①突出物征象：突出的椎间盘超出椎体边缘，与椎间盘密度相同或稍低于椎间盘的密度，结节或不规则块，当碎块较小而外面有后纵韧带包裹时，软组织块影与椎间盘影相连续。当突出的块较大时，在椎间盘平面以外的层面上也可显示软组织密度影，当碎块已穿破后纵韧带时，与椎间盘失去连续性，除了在一个层面移动外，还可上下迁移。②压迫征象：硬膜囊和神经根受压变形、移位、消失。③伴发征象：黄韧带肥厚、椎体后缘骨赘、小关节突增生、中央椎管及侧隐窝狭窄。3）、MRI表现①椎间盘突出物与原髓核在几个相邻矢状层面上都能显示分离影像。②突出物超过椎体后缘重者成游离状。③突出物的顶端缺乏纤维环形成的线条状信号区，与硬膜及其外方脂肪的界限不清。④突出物脱离原间盘移位到椎体后缘上或下方。如有钙化，其信号强度明显减低。L4、5椎间盘脱出TSET2WI显示L4、5椎间隙变窄，椎间盘变薄，向后方突出，与母体间盘分离，进入后方椎管内，呈相对于肌肉组织的等信号，相对CSF的低信号L4、5椎间盘脱出TSET2WI显示L4、5椎间隙变窄，椎间盘变薄，向后方突出，与母体间盘分离，进入后方椎管内，呈相对于肌肉组织的等信号，相对CSF的低信号椎体结核合并病理性骨折矢状位TSET1WI显示胸4，5椎体及胸4、5椎间盘破坏，椎前脓肿形成，椎后脓肿进入椎管内，脊髓受压。椎体结核合并病理性骨折矢状位TSET2WI显示胸4，5椎体及胸4、5椎间盘破坏，椎前脓肿形成，椎后脓肿进入椎管内，脊髓受压。椎体结核合并病理性骨折轴位TSET2WI显示胸4，5椎体盘破坏，椎旁脓肿形成，椎后脓肿进入椎管内，脊髓受压。腰椎肿瘤及骨质破坏三、康复治疗1、卧床休息卧床休息是非手术疗法的基础。轻中度腰椎间盘突出的患者卧床休息可使疼痛症状明显缓解或逐步消失。制动可减轻肌肉收缩力与椎间诸韧带紧张力对椎间盘所造成的挤压，使椎间盘处于休息状态，有利于椎间盘的营养供应，是损伤纤维环得以修复，突出髓核回纳；有利于椎间盘周围静脉回流，消除水肿，加速炎症消退；避免走路或运动时腰骶神经在椎管内反复移动对神经根的刺激。研究表明，卧床4天后突出的椎间盘可获得稳定状态，与卧床7天的效果没有明显差异。长期卧床可造成肌肉废用性萎缩、心血管疾病和骨质疏松等。病人卧床休息一个阶段后，随着症状改善，应尽可能下床做简单的日常生活活动。日常活动的量要循序渐进，在不加重腰腿痛症状的情况下，直至逐渐恢复正常活动。2、腰椎牵引根据牵引重量和牵引的持续时间将腰椎牵引分为慢速牵引和快速牵引。牵引作用机制：①缓解腰背部肌肉痉挛，纠正脊柱侧凸；②是椎间隙增宽，有利于突出物部分还纳，减轻对神经根的机械刺激；③快速牵引时，瞬间牵引力作用于后纵韧带，使后纵韧带张应力明显加大，对突出物产生向腹侧的压力；④椎间孔增大，上下关节突关节间隙增宽，对关节滑膜的挤压减轻，使疼痛缓解或消失；⑤松解神经根粘连，改善神经的感觉和运动功能；⑥快速牵引使突出物在三维空间内发生不同程度的变位变形，增加了神经根、硬膜囊的相对空间。（1）慢速牵引慢速牵引包括很多方法，如自体牵引也称重力牵引、骨盆牵引、双下肢皮肤牵引等。这些牵引的共同特点是作用时间长，而施加的重量小，大多数患者在牵引时比较舒适，在牵引中还可根据患者的感觉对牵引重量进行增加或减小。目前牵引重量多用体重的7%，但一般不超过体重的10%。每次牵引时间20--40分钟。适应症：腰椎间盘突出症，腰椎退行性变引起的腰腿痛，急性腰扭伤，腰椎小关节疾患。禁忌症：慢速牵引由于重量小，作用缓慢，其不良反应比快速牵引少，但由于牵引时间长，胸腹部压迫重，呼吸运动受到明显的限制，所以老年人特别是有心肺疾病的患者应特别谨慎，另外慢速牵引重量过大也可造成神经根刺激或损害。（2）快速牵引快速牵引以中医的人工拉压复位法最为典型。后来，逐渐发展成机械传动的快速水平牵引。牵引重量约为体重的2-3倍，时间1-3秒，每次重复2-3次，多数牵引1次即可，若需再次牵引，一般间隔5-7天。适应症：临床除用于治疗腰椎间盘突出症外，还可治疗腰椎小关节紊乱、腰椎假性滑脱、早期强直性脊柱炎。禁忌症：重度腰椎间盘突出、腰脊柱结核和肿瘤、骶髂关节结核、马尾肿瘤、急性化脓性脊柱炎、椎弓崩裂、重度骨质疏松症、孕妇、腰脊柱畸形、较严重的高血压、心脏病及有出血倾向的患者。另外，对于后纵韧带骨化和突出椎间盘的骨化以及髓核摘除术后的患者都应慎用。3、物理治疗物理治疗的作用有镇痛、消炎、促进组织再生、兴奋神经肌肉和松解粘连等作用，在腰椎间盘突出症的非手术治疗中是不可缺少的治疗手段。临床应用证明，对减轻因神经根受压而引起的疼痛、改善患部微循环、消除神经根水肿、减轻因神经刺激而引起的痉挛，促进腰部及患肢功能的恢复起着非常重要的作用。常用的有直流电药物离子导入、电脑中频、超短波、红外线、石蜡、温水浴等疗法。4、经皮阻滞疗法经皮肤将药物注射到疼痛部位，阻断疼痛传导，以减轻或消除疼痛的方法称为经皮阻滞疗法。对于腰椎间盘突出症常用骶裂孔注射阻滞疗法。骶裂孔注射是将药液经骶裂孔注射至硬膜外腔，药液在椎管内上行至患部神经根处发挥治疗作用。所用药液包括维生素B1、维生素B12、利多卡因、地塞米松和生理盐水等，30－50ml，3－5天为一个疗程，共3次。5、推拿疗法推拿是通过手法作用于人体体表的特定部位来防治疾病的一种中医疗法。主要作用机制有:①是突出物回纳推拿在牵引、扭转、屈伸等作用下使椎间盘内产生压力变化，对突出物有回吸力，后纵韧带和纤维环的张力与椎间隙后缘向前的挤压力也促使突出物回纳，以减轻其对神经根周围组织、血管的压迫作用。②改变突出物与神经根以及神经根与周围组织的关系研究发现手法在腰椎旋转过程中，使紧压神经根的突出物远离神经根1cm左右，从而改变突出物与神经根的位置关系，起到变位与粘连的作用。③消炎止痛手法能扩张毛细血管，加速淋巴回流，促进炎性介质的吸收、排泄，以减轻或消除神经根周围的炎症和水肿。另外推拿手法还可以纠正小关节紊乱，纠正脊柱偏歪，有助于脊柱生理曲度和力学平衡的恢复，促使内外环境平衡协调。对适合推拿的患者，要根据其病情轻重、病变部位、病程、体质等选择适宜的手法，并确定其施用顺序、力量大小、动作缓急等。适应症：初次发作，病程短（3个月以内）者；症状和体征较轻者；由于全身性疾病或局部皮肤疾病，不能施行手术者。禁忌症：巨大中央型腰椎间盘突出；突出物与神经根严重粘连；伴较严重腰椎管狭窄、腰椎滑脱、侧隐窝狭窄，以及有脊椎骨质病变者。6、手法治疗手法治疗是国外物理治疗师治疗下腰痛的常用方法。以Maitland的脊柱关节松动术和Mckenzie脊柱力学治疗法最为常用。7、康复训练腰椎间盘突出症患者应积极配合运动疗法，以提高腰背肌肉张力，改变和纠正异常力线，增强韧带弹性，活动椎间关节，维持脊柱正常形态。（1）早期练习方法腰背肌练习：五点支撑法—三点支撑法飞燕式（2）恢复期练习方法体前屈练习；体后伸练习；体侧弯练习；弓步行走；后伸腿练习；提髋练习；蹬足练习；伸腰练习；悬腰练习。中医治疗祖国医学认为PLID多由肾虚，风、寒、湿邪侵袭肌表，流注经络，或因跌仆损伤，瘀血内停，经络闭阻，气血运行不畅所致。PLID分为四型：①气滞血瘀型，治以活血化瘀，行气止痛，方用顺气活血汤、和营止痛汤、身痛逐瘀汤加减。②风寒湿型，治以祛风散寒化湿，方用独活寄生汤加减。③肾虚型，治以填精补髓，强壮筋骨，肾阳虚用右归饮加减，肾阴虚用左归饮加减，酌情加地龙、红花等活血化瘀之品。④肝肾亏损，任督失调型，治以补肝肾，通任督，方用阳和汤加减。作者认为应用活血化瘀、行气止痛、祛风散寒化湿以及滋阴壮阳、填精补髓等药物辨证施治，可达到降低毛细血管通透性、改善微循环、消除神经水肿及肌肉痉挛、增强人体抵抗力的作用。针灸鉴别诊断