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腰椎间盘突出症护理查房潜山县中医院骨伤一科仰苗华•时间：•地点：•参加人员：查房内容一、概述二、解剖与生理作用三、病因与诱因四、分型与病理五、临床表现六、辅助检查七、案例介绍八、治疗与护理腰椎间盘突出：当由于外伤、退变等原因造成纤维环后凸或断裂，髓核脱出，就称为腰椎间盘突出。腰椎间盘突出症：当突出的椎间盘压迫脊神经或马尾神经引起腰腿痛或大小便失禁、甚至引起瘫痪时，就称为腰间盘突出症。概述腰椎间盘突出症可发生在任何成年人，最多见于成年人，以20—50岁为多发年龄，男性多于女性。椎间盘解剖椎间盘位于脊柱各节椎体之间，由上下软骨板，中心的髓核和四周的纤维环构成目前多数研究证明：仅纤维环表面有细小血管供应及窦椎神经支配好发部位：腰4-5椎间隙；腰5-骶1椎间隙椎间盘的生理作用对脊柱具有连接、稳定、增加活动及缓冲震荡的弹性垫作用。病因1、椎间盘退变；2、损伤；3、遗传因素；4、妊娠。诱因①、腹压增高：剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。②、腰姿不当：当腰部处于屈曲位时，如突然旋转则易诱发髓核突出。③、突然负重：在未有充分准备时，突然使腰部负荷增加，易引起髓核突出。④、腰部外伤：急性外伤时可波及纤维环、软骨板等结构，而促使已退变的髓核突出。⑤、职业因素：如汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态，易诱发椎间盘突出。椎间盘正常:椎间盘无退变组织均在椎间盘内椎间盘膨出:纤维环环状均匀性超出椎间隙范围，椎间盘组织没有呈局限性突出。椎间盘脱出:移位椎间盘组织的直径大于基底连续部，并移向于椎间隙之外，并通过此裂隙位于椎管内。椎间盘突出:移位椎间盘组织尚与原椎间盘组织相连，其基底连续部直径大于超出椎间隙的移位椎间盘部分。病理和分型•膨隆型•突出型•脱垂游离型•Schmorl结节及经骨突出型临床表现1、症状•腰痛•下肢放射痛•肢体冷感•间歇性跛行•肌肉麻痹•马尾神经症状2、体征(1)、腰椎侧凸；(2)、腰部活动受限；(3)、压痛、叩击痛：在病变椎间隙的棘突间、棘突旁1cm处有深压痛和叩击痛，并向下肢放射；(4)、直腿抬高试验和加强试验阳性；(5)、神经系统表现：主要表现为感觉减退，肌力下降和腱反射减弱或消失。辅助检查•X线检查：不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据，但可借此排除如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。•脊髓碘油造影、CT扫描和磁共振等特殊检查，以明确诊断及突出部位。•直腿抬高试验阳性：患侧抬腿受限并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。此点对诊断有较大价值。检查方法•直腿抬高试验（Lasegue征）患者取仰卧位，检查者站于患者右侧，一手握患者踝关节上方，一手置于患者大腿前方保持膝关节伸直，然后将下肢徐徐抬高。一般直腿抬高４５度受限并出现下肢放射痛即阳性，但应于健腿相比。腰椎间盘突出症患者该试验阳性率可达８７％，但该试验阴性不能排除腰椎间盘突出症及椎管狭窄的存在。•直腿抬高加强试验（Bragard征）在直腿抬高试验到阳性的高度，将下肢稍降低使疼痛消失，再将踝关节用力背曲，如又引起放射性下肢痛即为阳性。•屈髋伸膝试验（征）患者仰卧，曲髋屈膝９0度，徐徐将膝伸直，如出现下肢放射性疼痛即为阳性。•仰卧挺腹试验患者仰卧，双上肢置于身旁，以枕部及两足跟为着力点，做抬臀挺腹动作使臀部和腰背部离开床面，出现下肢放射痛即为阳性。若疼痛不明显，可在此动作下瞩患者咳嗽，如出现下肢放射性疼痛亦为阳性。治疗方法非手术治疗绝对卧床休息骨盆牵引药物治疗（非甾体类抗炎药；皮质类固醇；髓核化学溶解）物理治疗（理疗按摩；经皮电神经刺激疗法）非手术适应症①、年轻、初次发作或病程较短者；②、休息后症状可自行缓解者；③、影象学检查无椎管狭窄者。卧床休息•大多数具有腰腿痛症状，特别是轻重度腰椎间盘突出的患者卧床休息可使疼痛症状明显缓解或者逐步消失。•腰椎间盘压力以座位为高，立位居中，卧位最小。所以用卧位来减压。•制动问题，一般来说，制动是必要的，制动四天后突出的椎间盘可以获得较为稳定的状态，与卧床七天的效果没有明显的差异，长期卧床可能造成肌肉废用性萎缩，心脑血管疾病和骨质疏松，因此绝对卧床最好不要超过1周，限制性生理活动应该在症状减轻后开始，也就是逐渐开始活动。功能活动有助于防止肌肉萎缩，使肌强度和耐力增加有助于纠正小关节功能紊乱，减少结缔组织粘连，恢复关节活动度。•床铺的选择上一定要适中的软硬，不能太硬或者太软。腰椎牵引•依照时间将腰椎牵引分为慢速牵引和快速牵引。•慢速牵引所用的牵引重量小，每次持续时间长，需要多次牵引。快速牵引所用重量大，作用时间短，数秒结束，在牵引式同时加用手法治疗。•牵引作用机制：1、缓解腰部肌肉痉挛，纠正脊柱侧凸；2、使椎间隙增宽，有利于突出物部分还纳，减轻对神经根的机械刺激；3、快速牵引的瞬间引力作用与后纵韧带，使后纵韧带张力明显增大，对突出物产生腹侧的压力；4、椎间孔增大，上下关节突关节间隙增宽，对关节滑膜的挤压减轻，使疼痛缓解或者消失；5、神经根受压减轻，改善神经的感觉和运动功能；6、快速牵引使突出物在三维空间内发生不同程度的变位变形，增加了神经根和硬膜囊的相对空间。治疗方法手术治疗椎板切除术和髓核摘除术椎间盘切除术脊柱融合术（经皮穿刺髓核摘除术）手术适应症①、非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者。②、神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。③、中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。④、合并明显的腰椎管狭窄症者。手术可能出现的并发症脑脊液漏（发生较多）•病人恶心、恶吐、头痛，如有伤口引流量增加。敷料潮湿等。•处理：一般手术缝合处理。去枕平卧，减轻负压，补充液体。其他并发症感染：手术切口感染，椎间隙感染神经损伤：手术中在硬膜外或硬膜内都有可能损伤神经根。大血管损伤：最常见的是经后路手术时损伤腹后壁大的血管。粘连与瘢痕：手术部位的神经根与椎板切除后硬脊膜的暴露部分常发生粘连与瘢痕，会留有腰痛或神经根放射痛。脊柱不稳：部分病人术后腿痛消失而腰痛持续存在，拍腰椎功能性运动Ｘ线片时，有明显的脊柱异常活动。脏器损伤：血管损伤时可能伴有其他脏器损伤，如膀胱、输尿管或小肠等。一旦发现应立即剖腹探查，及时修补受损脏器，以免发生腹膜炎。病情介绍20床王先云，女，37岁中医诊断：腰腿痛证型：肝肾亏虚西医诊断：腰椎间盘突出症主诉：反复发作腰背部疼痛及右下肢放射疼痛5年，加重2天。入院体检：T36.5、P72、R18、BP100/60，脊柱无明显畸形，下腰椎棘突两侧肌肉痉挛，有压痛，以L5/S1椎椎体压痛（+）明显，叩击第L5/S1椎体右侧缘时右腿有放射性疼痛以及右腿和臀部有发麻感，右直腿抬高试验（+），加强试验（+），双下肢末梢血运正常。辅助检查：CT检查示:L5/S1椎间盘突出入院后完善术前检查及准备，于2015、11、20、09：00在局麻下行L5/S1髓核摘除术，于11：00返回病房，神志清楚，切口处置引流管一根外接引流袋，双下肢末梢血运感觉及运动正常。术后嘱患者取去枕平卧位，禁食、水，治疗予以预防感染、补液等对症处理。回病房后患者家属在挪动患者时不慎将引流管弄脱落，立即告知医生，伤口局部予以盐袋加压，加强病房巡视，倾听患者的主诉，密切观察双下肢感觉运动及二便情况。术后第二天患者右下肢出现轻度麻木，医嘱予以独一味片口服，术后第三天症状消失。术后第五天患者双下肢活动自如，感觉如常，活动时腰背部切口轻度疼痛，体温正常。医生建议回家休养，于11月25日出院，切口正在愈合中，缝线未拆除。护理诊断◆疼痛：与椎间盘突出、髓核受压水肿、神经根受压及肌痉挛有关◆焦虑：与担心术后愈后有关◆便秘：与马尾神经受压或长期卧床有关◆躯体活动障碍:与椎间盘突出、手术有关◆潜在并发症：脑脊液漏、尿潴留或感染◆知识缺乏：缺乏腰椎术后功能锻炼相关知识护理措施◆术前护理①心理护理：做好患者的心理护理，增进与病人及家属的交流，耐心解释、解除顾虑、减轻思想负担、增强患者战胜疾病的信心，以取得信任和配合，使病人愉快地接受手术。②体位的训练：术前三天有目的的训练俯卧位，每天三到四次，并做一些辅助训练，如直腿抬高、股四头肌训练、飞燕式训练等。③术前2天训练在床上大小便。术后护理1、生命体征观察2、切口引流管的护理3、体位护理4、饮食护理5、尿潴留及便秘的护理6、并发症的护理、生命体征观察•术后监测体温，脉搏，呼吸，血压及面色等情况，持续心电监护，每1小时记录1次，发现异常立即报告医生。观察患者双下肢运动，感觉情况及大小便有无异常，及时询问患者腰腿痛和麻木的改善情况。如发现患者体温升高同时伴有腰部剧烈疼痛是椎间隙感染的征兆，应及时给与处理。切口引流管的护理•观察伤口敷料外观有无渗血及脱落或移位，伤口有无红肿、缝线周围情况。术后一般需在硬膜外放置负压引流管，观察并准确记录引出液的色、质、量。保持引流通畅，防止引流管扭曲、受压、滑出。引流量第一天应400ml，第3天应＜50ml即可拨出引流管，一般术后48—72小时拔管。若引流量大，色淡，且患者出现恶心、呕吐、头痛等症状，应警惕脑脊液漏，及时报告医生。有资料报道腰椎间盘突出症术后并发脑脊液漏的发生率为2.65%。体位护理•术后仰卧硬板床4—6小时，以减轻切口疼痛和术后出血，以后则以手术方法不同可以侧卧或俯卧位。搬运时3人搬运，托起肩背部、臀部和下肢、平稳同步移动，保持身体轴线平直。翻身按摩受压部位，必要时加铺气垫床，避免褥疮发生，翻身时保持脊柱平直勿弯曲、扭转，避免拖、拉、推等动作。饮食护理•术后给予清淡易消化富有营养的食物，如蔬菜、水果、米粥、汤类。禁食辛辣油腻易产气的豆类食品及含糖较高食物，待大便通畅后可逐步增加肉类及营养丰富的食物。尿潴留及便秘的护理•了解患者产生尿潴留的原因，给予必要的解释和心理安慰，给患者创造良好排便环境，让病人听流水声及用温水冲洗会阴部，必要时用穴位按摩排尿或导尿解除尿潴留。指导病人掌握床上大便方法，术后3天禁食辛辣及含糖较高的食物，多食富含粗纤维蔬菜、水果。顺结肠走向按摩腹部，每晨空腹饮淡盐水1杯。必要时用缓泻剂灌肠解除便秘。并发症的护理（1）脑脊液漏由多种原因引起，如锐利的骨刺，手术时硬膜损伤。表现为恶心、呕吐和头痛等，伤口负压引流量大，色淡。予去枕平卧，伤口局部用1Kg沙袋压迫，同时减轻引流球负压。遵医嘱静脉输注林格液。必要时探查伤口，行裂口缝合或修补硬膜。（2）椎间隙感染是椎节深部的感染，多见于椎间盘造影、髓核化学溶解或经皮椎间盘切除术后。表现为背部疼痛和肌肉痉挛，并伴有体温升高，MRI是可靠地检查手段。一般采用抗生素治疗。康复指导•术后早期直腿抬高练习，是防止神经根粘连的有效措施。由于下肢伸屈活动可牵拉神经根，使其有1cm活动范围，从而防止神经根粘连，这是术后康复中最为重要的一点。•术后卧床期间也应坚持四肢活动锻炼，这不仅可以有效的预防肌肉萎缩而且能够增加机体血液循环，提高免疫功能，促进愈合，预防并发症等。如腹部按摩可增强腹肌力，增加肠蠕动，减少腹胀、便秘、尿潴留的发生。•术后一周开始在床上进行腰背部练习，提高腰背肌力，增强脊柱稳定性。但是如果腰椎有破坏性改变、感染性疾患、患者年老体弱、心肺功能较差、内固定物植入和术后早期患者不宜进行。（腰背肌功能锻炼时要严格掌握锻炼时间及强度，一般开窗减压，半椎板切除术病人术后1周，全椎板切除术后3-4周，植骨融合术后6周-8周开始。）腰椎间盘突出症康复与预防腰椎间盘突出症预防减少积累性损伤腰围的佩带腰腹肌的锻炼注意用腰的姿势基础康复治疗•卧床休息3~6周，遵医嘱。•起床活动佩带腰围•3个月内避免弯腰活动功能锻炼的指导•（一）腰椎间盘突出急性期：卧硬板床，禁止任何康复训练。•（二）早期直腿抬高、肌肉舒缩运动、踝泵运动。预防腰椎间盘突出•1、保持腰椎的正确姿势（腰椎前凸位），坐姿时应选择高且有靠背的椅子，卧位应选择硬板床。•2、在一定的时间内应随时调节体位，不要长时间处于一种姿势，如久坐，尤其长时间弯腰最易引起椎间盘后突。•3、学习省力的姿势动作，如搬重物时尽量采取屈膝屈髋下蹲，避免直腿弯腰搬物，同时，重物应尽量靠近身体。•4