腰椎间盘突出症的针灸治疗

腰椎间盘突出症的针灸治疗山东中医药大学第二附属医院神经外科李海芹概述诊断标准辨证分型针灸治疗概述腰椎间盘突出症（LDH）是由腰椎退行性改变或外力作用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调所致腰椎纤维环破裂、髓核突出，从而压迫了腰椎内神经根、血管、脊髓或马尾神经所致的一系列临床症状，以腰痛并且伴有坐骨神经放射性疼痛等症状为特征的一种病变。概念概述腰椎间盘突出症是临床上最常见的腰腿痛疾患之一，好发于青壮年，男多于女，其发病部位以腰4～5之间为最多，腰5骶1之间次之。发病特点12诊断标准《中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准》（ZY／T001.1-94）有腰部外伤史、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史常发于青壮年腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重3脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限4诊断标准《中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准》（ZY／T001.1-94）56下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，趾背伸、跖屈肌力减弱X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。CT、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度疼痛具有以下特点：1、放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾；2、一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛；3、活动时疼痛加剧，休息后减轻；4、卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。5、合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。由于椎间盘突出物压迫神经根，造成神经根的充血、水肿等炎性反应和缺血，当行走时，椎管内受阻的椎静脉丛充血，加重了神经根的充血程度和脊髓血管的扩张，同时也加重了神经根的压迫而出现间歇性跛行及疼痛。中医病因病机中医对“腰椎间盘突出症”很早就有类似记载，如《素问·刺痛论》曰：“衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰。”又云：“内里之脉，令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急。”《医学心悟》也曰：“腰痛拘急，牵引腿足。”这些描述与腰椎间盘突出的症状基本吻合，中医称之谓：“腰腿痛”或“腰痛连膝”等，将其归属于“腰痛”、“腰背痛”、“腰尻痛”、“痹证”等范畴。中医病因病机腰椎间盘突出症的发病，多以正气亏虚，尤其肾虚骨弱为其内因，外感风、寒、湿邪气侵袭，跌扑外伤及劳损为其诱因，气血运行不畅，经络闭阻则是该病的主要病机。《杂病源流犀烛·腰脐病源流》亦曰：“腰痛，精气虚而邪客病也，肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血瘀闪挫其标也，或从标，或从本，贵无失其宜而已。”血瘀证：腰腿痛如针刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。寒湿证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。肝肾亏虚：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。诊断标准中医证候分类取穴原则近端取穴：是指在病痛的局部和邻近选取腧穴病位远端取穴：十二经脉分布在肘､膝关节以下的穴位为主（循经五输穴等）辨证取穴辨病取穴各个原则不是孤立的，是可以互相结合运用的。五输穴五输穴：是十二经脉各经分布于肘膝关节以下的五个重要腧穴，即井、荥、输、经、合。《灵枢九针十二原》指出：“所出为井，所溜为荥，所注为输，所行为经，所入为合。井主心下满（急重症），荥主身热，输主体重节痛，经主喘咳寒热，合主逆气而泄。井穴多位于手足之端荥穴多位于掌指关节或跖趾关节之前输穴多位于掌指关节或跖趾关节之后经穴多位于腕踝关节以上合穴多位于肘、膝关节附近针灸治疗急性期华佗夹脊穴为主，腰部取肾俞、腰阳关。根据循经取穴少阳经加环跳、阳陵泉、悬钟、丘墟;太阳经加秩边、委中、承山、昆仑;混合型配委阳、外丘、阿是穴。根据辨证选穴，血瘀配三阴交；寒湿配风池；肝肾亏虚配太溪。针刺法：针刺得气后留针15~30min。针灸尽可能完全卧床，以卧硬板床为主。卧床休息针灸治疗针灸两侧华佗夹脊穴为主取肾俞、大肠俞、关元俞根据循经取穴少阳经居髎、环跳、风市、膝阳关、阳陵泉、悬钟、丘墟。太阳经加秩边、承扶、委中、殷门、承山、飞扬、跗阳、昆仑。混合型配委阳、外丘、阿是穴。•辨证取穴：血行瘀阻加三阴交、膈俞；风寒夹湿加命门、腰阳关、风池；肝肾亏虚型加肝俞、太溪缓解期针灸治疗夹脊穴：第1胸椎至第5腰椎，棘突下旁开0.5寸，腰椎间盘突出节段及上、下一节段两侧华佗夹脊穴为主背俞穴：肾俞、大肠俞、关元俞命门、腰阳关、十七椎针灸治疗循经取穴：膀胱经、胆经膀胱经：秩边、承扶、委中、殷门、承山、飞扬、跗阳、昆仑胆经：居髎、环跳、风市、膝阳关、阳陵泉、悬钟、丘墟经脉循行起于目内眦，上额，循头顶，夹督脉下项，分成两支，沿脊柱旁寸半及三寸、大腿后侧下行，汇合于腘窝正中，再沿小腿后侧、足外侧下行，止于小趾外侧端。体内路径：络肾，属膀胱，联络脑。足太阳膀胱经2.取穴要点目内眦上方取睛明。眶上切迹取攒竹。背部第一侧线取风门、肺俞、心俞、膈俞、肝俞、脾俞、胃俞、肾俞、大肠俞。背部第二侧线取膏肓、志室、秩边。第二骶后孔取次髎。腘横纹中央取委中，委中外1寸取委阳。腓肠肌人字沟顶点取承山。小趾外侧甲角旁取至阴。3.主治要点外经病：睛明攒竹治目疾，天柱治头项病，背腰腧穴治背腰痛，腰骶下肢腧穴治腰骶下肢病。脏腑病：背俞穴主治所属脏腑的病证。腰骶腧穴治前阴病。委阳治三焦病。神志病：癫狂痫，不寐。4.特殊作用膈俞治血虚、血证。委中治热证。膏肓治虚证。承山治大肠病。昆仑、至阴治难产，至阴治胎位不正。5.操作要点睛明、攒竹禁艾炷灸。攒竹斜刺或平刺，背部腧穴斜刺0.5～0.8寸。背俞穴为艾灸最常用穴位。委中刺络出血，至阴点刺放血。昆仑、至阴妊娠慎针。膀胱经腧穴秩边（秩边在臀部，平第4骶后孔，骶正中嵴旁开3寸，臀后纹头旁开3寸）、承扶（大腿后面，臀后横纹的中点）、殷门（在大腿后面，当承扶与委中的连线上，承扶下6寸）、委中（腘横纹中点，当股二头肌腱与半腱肌肌腱的中间）、承山（在小腿后面正中，委中与昆仑之间，当伸直小腿或足跟上提时腓肠肌肌腹下出现尖角凹陷处）、飞扬（足太阳之络穴，在小腿后面，当外踝后，昆仑穴直上7寸，承山外下方1寸处）、跗阳（在小腿后面，外踝后，昆仑穴直上3寸）、昆仑（昆仑在足部外踝后方，当外踝尖与跟腱之间的凹陷处）、委阳（委阳在腘横纹外侧端，当股二头肌腱的内侧）、金门（足外侧部，外踝前缘直下，骰骨下缘处）、束骨（足外侧部，足小趾本节的后方，赤白肉际处）【定位】在臀横纹中央【主治病症】1.腰、骶、臀、股疼痛2.痔疾【刺灸】直刺1～2寸，可灸。承扶定位：在腘横纹外侧端，当股二头肌腱的内侧。取法：委中外侧旁开1横指。作用：调理三焦，壮腰健腿。主治：1.腹满2.小便不利；3.腰脊强痛，下肢挛痛腹满，小便不利，腰脊强痛，下肢挛痛。委阳应用：小便不利配三焦俞、肾俞。下肢挛痛配承山、阳陵泉。操作：直刺l.0～1.5寸。备考：三焦经下合穴。《灵枢·本输》：“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱”，故其下合穴在膀胱经。定位：腘横纹中央。取法：股二头肌腱（外）与半腱肌腱（内）连线的中点。作用：壮腰强膝，舒筋清热。主治：腰下肢痛证：腰痛，下肢痿痹，中风膀胱病：小便不利，遗尿胃肠病：腹痛，吐泻丹毒.★委中应用：下肢痿痹配阳陵泉、悬钟。腰痛配肾俞、腰阳关。腹痛，吐泻，丹毒配曲池。小便不利、遗尿配中极。操作：直刺1～1.5寸，或用三棱针刺络放血。手法宜轻缓,以免伤及血管和神经，可灸.备考：合穴四弯穴----委中、曲泽“委中曲腘里，横纹脉中央。腰痛不能举，沉沉引脊梁，酸疼筋莫展，风痹复无常，膝头难伸屈，针入即安康（针五分，禁灸）。”----《马丹阳天星十二穴治杂病歌》定位：当第4胸椎棘突下，旁开3寸。作用：清肺养阴，益气补虚。主治：咳嗽，气喘，肺痨，健忘，遗精，完谷不化。应用：咳嗽，气喘配天突、定喘。肺痨配足三里、膈俞。健忘，遗精，完谷不化配足三里、关元。操作：向下或向内斜刺0.5～0.8寸。★膏肓定位：平第四骶后孔，骶正中嵴旁开3寸。取法：骶管裂孔旁开4横指。作用：清利下焦，通经活络。主治：腰骶下肢痛;膀胱病(小便不利);前列腺炎二阴病.应用：腰腿痛、下肢痿痹配环跳、委中、阳陵泉。操作：直刺1.5～3寸。★秩边定位：小腿后面正中，委中与昆仑之间，当伸直小腿或足跟上提时腓肠肌肌腹下出现尖角凹陷处。取法：1.委中与跟腱（平外踝尖）连线中点。2.足跟上提时腓肠肌人字沟的顶点。作用：和肠疗痔，舒经活络。★承山主治：腰背痛，小腿转筋，痔疾，便秘，腹痛，疝气。应用：小腿抽筋拘急疼痛配委中。操作：直刺1～2寸。不宜过强的刺激,以免引起腓肠肌痉挛，可灸。“承山名鱼腹，腨肠分肉间。善治腰疼痛，痔疾大便难，脚气并膝肿，辗转战疼酸，霍乱及转筋，穴中刺便安（针七分，灸五壮）。”----《马丹阳天星十二穴治杂病歌》定位：外踝尖与跟腱之间凹陷处。作用：疏风通络，安神止痛。主治：头项腰足痛证（头痛，项强，目眩，鼻衄，疟疾，肩背拘急，腰痛，脚跟痛）★昆仑应用：头痛项强配后溪、天柱；眩配攒竹；痫证配百会；腰骶痛配大肠俞，次髎；脚跟痛配太溪。操作：直刺0.5～0.8寸。妊娠慎针。（《大成》：妊妇刺之落胎。）备考：五输穴之经穴。“昆仑足外踝，跟骨上边寻。转筋腰尻痛，暴喘满冲心，举步行不得，一动即呻吟，若欲求安乐，须于此穴针（针五分，灸三壮）。”----《马丹阳天星十二穴治杂病歌》定位：外踝直下方凹陷中。作用：舒筋活络，安神定志。主治：腰腿痛证;神志病（癫狂痫证）头疾（头痛，眩晕，失眠，头项、肩背疼痛）应用：配后溪穴为八脉交会穴配穴法，治疗内眦和颈项病。操作：直刺0.3～0.5寸。备考：八脉交会穴。通于阳跷脉。★申脉定位：在足小趾末节外侧，距趾甲角０.1寸。作用：通鼻明目，补肾转胎。主治：头痛，鼻塞，鼻衄，目痛，胎位不正，难产，胞衣不下。至阴应用：胎位不正取双侧至阴，用艾条温和灸，以妊娠28周至36周疗效最好，灸前排空小便，松开腰带，正坐垂足位或仰卧屈膝位，每侧腧穴灸15～20分钟，每天1次，灸1～5次收效，见效即止。配风池、攒竹治头痛。操作：浅刺0.1寸或点刺放血，妊娠慎针。备考：井穴。“头面之疾针至阴”胆经腧穴居髎（居髎在髋部，当髂前上棘与股骨大转子最凸点连线的中点处）（浅层为阔筋膜张肌，深部为股外侧肌；布有股外侧皮神经）、环跳（在股外侧部，侧卧屈股，当股骨大转子最凸点与骶管裂孔的连线的外1/3与中1/3交点处）、风市（大腿外侧部的中线上，当横纹上7寸处）、膝阳关（膝阳关在膝外侧，当阳陵泉上3寸，股骨外上髁上方的凹陷处）、阳陵泉（阳陵泉在小腿外侧，当腓骨头前下方凹陷处）、悬钟（悬钟在小腿外侧，当外踝尖上3寸，腓骨前缘）、丘墟（丘墟在足外踝的前下方，当趾长伸肌腱的外侧凹陷处）、足窍阴（足窍阴在足第4趾末节外侧，距趾甲角0.1寸。井穴）、外丘（外丘在小腿外侧，当外踝尖上7寸，腓骨前缘）4+3穴位优化组合基本穴：十七椎、腰阳关、环跳、阳陵泉配穴：寒湿型+合谷；气滞血瘀型+膈腧；肝肾亏虚型+三阴交十七椎：腰部后正中线上，第五腰椎棘突下。腰阳关：腰部后正中线上，第四腰椎棘突下。环跳：在股外侧部，侧卧屈股，当股骨大转子最凸点与骶管裂孔的连线的外1/3与中1/3交点处。阳陵泉：阳陵泉在小腿外侧，当腓骨头前下方凹陷处。合谷：在手背，第1、2掌骨间，当第二掌骨桡侧的中点处。膈腧：在背中，当第7胸椎棘突下，旁开1.5寸。三阴交：在小腿内侧，当足内踝尖上3寸，胫骨内侧缘后方。电针治疗取