膝骨性关节炎的分期治疗

膝骨性关节炎的分期治疗甘肃省中医院康复科王亚伟概述膝骨性关节炎（kneeosteoarthritis,KOA）关节软骨进行性退变（degenerative）与破坏关节软骨再修复软骨下骨重塑与硬化骨赘形成滑膜和关节腔的生化及形态学改变慢性非特异性关节炎（arthritis）流行病学据统计膝关节骨性关节炎男、女患病率分别为24.7%和54.6%，多发于40岁以上的中老年人，而该病最终致残率为53%。病因原发性：易发因素年龄、体重、性别、生物力学改变、机械磨损、软骨细胞功能不全、骨内压、遗传等因素继发性：外伤性、先天性、代谢性、各种关节炎后遗症、骨坏死膝关节力学轴、解剖轴生物力学压应力：关节面内侧缘或中间拉应力：关节面外侧缘或其他部位的软组织附着处张应力：关节囊两端附丽区呈环形分布膝关节的屈伸运动实际上是滚动（rolling）和滑动（sliding）的复合运动生物力学正常负重线：髋关节中心与踝关节中心的连线通过膝关节中心单腿站立时，膝关节承受的压力是体重的2倍；行走时，膝关节承受的压力是体重的3-4倍；膝关节主要承受力0-40度范围内一个体重50kg的人，每上一个台阶，膝盖约要承受200kg的重量。(50*4倍)蹲和跪时，膝盖的负重大约是8倍。你超重5公斤，你的膝蓋就得多负担30公斤。人体的60%体重都是由膝关节内侧支撑，因此内侧半月板的退变发生也比较早。生物力学当膝关节完全伸直时，侧副韧带紧张，当膝关节屈曲时，股骨两侧髁后部进入关节窝，嵌锁因素解除，侧副韧带松弛。当膝关节屈曲半月板后移时，股髁曲度较大的后部与半月板肥厚的外缘接触。若此时急剧伸膝，如踢球动作，半月板退让来不及，可发生挤压伤或破裂。生物力学股四头肌牵拉角Q角：髂前上棘与髌骨中点的连线，髌骨中点与胫骨结节的连线，两线相交夹角，男10-15°，女12-18°膝关节正常活动范围屈曲120-150°，伸直0°，过伸5-10°小腿内旋（屈曲90°时被动运动）20-30°，小腿外旋（屈曲90°时被动运动）6-8°病因病机西医遗传、年龄、炎症及机械损伤等因素造成的软骨损伤，侵犯软骨下骨板及滑膜等组织，出现软骨下骨硬化、囊性变和代偿性骨赘形成等病理变化，导致膝关节生物力学结构紊乱。滑膜炎发生率高达50%《素问》：病在骨，骨重不举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。肝肾亏虚为本，风寒湿邪侵袭、气滞血瘀阻滞经络为标。KOA的诊断标准中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南（2007版）》近一个月内反复膝痛；X线片表现关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节缘骨赘形成；关节液清凉、粘稠，WBC2000个.ml-1检查；④中老年患者（年龄≧40岁）；⑤晨僵≦30min；⑥活动时有骨擦感。综合临床、实验室及X线检查，符合上述条或⑤⑥条或④⑤⑥条X线分级标准Kellgren-Lawrence分级法0级，正常；Ⅰ级，轻微骨赘；Ⅱ级，明显骨赘，关节间隙可疑变窄；Ⅲ级，关节间隙中度变窄，软骨下骨硬化；Ⅳ级，大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重软骨下骨硬化及明显畸形。膝关节X线检查Grade0级Grade1级Grade2级Grade3级Grade4级Grade5级MRI分级标准国际公认的软骨病变MRI分级标准为Recht标准0级，正常关节软骨，软骨弥漫性均匀变薄但表面光滑；Ⅰ级，软骨分层结构消失，软骨内出现局灶性低信号区，软骨表面光滑；Ⅱ级，软骨表面轮廓轻至中度不规则，软骨缺损深度未及全层厚度的50%；Ⅲ级，软骨表面轮廓中至重度不规则，软骨缺损深度达全层厚度的50%以上，但未完全脱落；Ⅳ级，软骨全层缺损、剥脱，软骨下骨质暴露，有或无软骨下骨质信号改变。膝关节MRI膝关节MRI膝关节MRI膝关节退行性变膝关节退行性变关节镜下分级标准Outerbridge关节镜下软骨损伤分级0级，正常；Ⅰ级，软骨表面软化和肿胀，面积大小不计；Ⅱ级，软骨表面有破损和裂隙形成，面积1.5cm2；Ⅲ级，软骨表面破损和裂隙面积1.5cm2；Ⅳ级，软骨下骨裸露，面积大小不计。KOA临床分期早期：不适感，活动或劳累后疼痛；X线片无明显改变；MRI检查可见软骨内部信号异常，但表面完整。中期：持续性疼痛，活动后或上下楼梯时加重，关节轻微肿胀，压痛明显；X线片可见增生的骨赘，关节间隙正常或稍有不对称；MRI检查可见软骨变薄、表面不规整、形成凹陷，有少数软骨缺失。晚期：疼痛明显，静息痛，休息后无缓解，关节肿胀并出现明显畸形，屈伸活动受限显著，行走艰难；X线片可见关节及周围有明显的骨赘形成，或可见游离体，关节间隙明显不对称甚至消失；MRI检查可见软骨全层大片缺失，软骨下骨异常。疼痛特点始动痛：胶滞现象负重痛：主动活动痛：重于被动活动痛休息痛：静脉血液回流不畅，造成髓腔及关节内压力增高分期治疗：早期减轻负重，减少活动理疗：电疗、热疗、磁疗针灸、小针刀中药：祛风散寒除湿、活血化瘀、补肝肾西药：非甾体消炎药（NSAIDs）、环氧化酶-2抑制剂、氨基葡萄糖（保护软骨，延缓病理进程）关节腔注射玻璃酸钠注射液（hyaluronicacid）分期治疗：中期关节镜下清理术关节镜下冲洗术关节镜下软骨下骨钻孔术骨赘切除术游离体摘除、半月板切除术滑膜切除术截骨术关节镜手术截骨矫形术分期治疗：晚期全膝关节置换术（totalkneearthroplasty）TKA术后预防感染及深静脉血栓形成术后功能锻炼无膝关节疼痛症状、膝关节畸形但已融合于功能位或膝关节周围肌肉麻痹的患者不宜行TKA膝关节置换术全膝关节置换术术前X线片术后X线片功能锻炼以主动不负重活动为主，先做增强肌力练习，再逐渐增加关节活动增加力量的练习：仰卧直腿抬高、负重直腿抬高、俯卧位抗阻屈膝、侧卧位抗阻侧展增加活动范围的练习：俯卧位牵拉协助屈膝、健足协助屈膝、站位下蹲、跪位下坐、蹬自行车以增加屈膝角度；伸膝按压以增加伸膝角度。增加耐力练习：静站蹲桩、抗阻运动增加力量及活动范围的练习：仰卧位负重短弧练习、坐位垂膝负重长弧练习体疗训练方法等张练习（isotonic）：动力性练习，肌肉工作时，肌肉长度短缩而肌肉张力不变等长练习（isometric）：静力性练习，肌肉张力增加但肌肉长度不变。等动练习（isokimetic）：在全关节运动幅度内，运动速度不变，但阻力大小随肌肉力量的变化而变化。注意事项在膝关节已经受伤的情况下，不合理的运动会导致膝关节的二次损伤KOA患者股四头肌肌力下降10-60%辅助工具：手杖、助步器、护膝、矫形支具