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2013年新农合政策讲解河南大学淮河医院儿科欧阳秀英第一部分：河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见（2013年版）农合资金来源2013年个人缴费60元，财政补助240，每人共有300元农合基金。一、基本原则（一）坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面。财政补助资金主要用于大病统筹，也可适当用于小额医疗费用补助。（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要最大程度地提高新农合基金使用率，又要避免出现基金透支，确保基金安全。二、具体内容（一）合理分配和使用基金新农合基金主要用于建立大病统筹基金大病统筹基分配比例控制在基金总额70～75%。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额（含往年结余）的25%（含风险基金）。（二）明确基金补偿范围新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:1、应当由公共卫生负担的；2、应当从工伤保险基金中支付的；3、应当由第三人负担的；4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；5、在境外就医的；6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。（三）完善住院补偿规定1、科学设置起付线和补偿比。为合理引导病人到基层医疗机构就医，切实减轻大病患者医疗费用负担，对住院医疗费用实行分级分段补偿。具体比例如下：我院农合执行标准根据省卫生厅的要求：我院执行河南省卫生厅下发的2013年新农合补偿方案的省级Ⅱ类标准。医疗机构级别起付线（元）纳入补偿范围的住院医疗费用补偿比例省级Ⅱ类30003000元＜住院医疗费用≤8000元45%住院医疗费用＞8000部分65%重大疾病保障8000元＜住院医疗费用≤50000元相应比例50000元＜住院医疗费用≤80000元80%住院医疗费用＞80000部分90%2013年河南省新农合报销上限最高15万元封顶。参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的，可将起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%；14周岁以下（含14周岁）儿童住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％；参合人员在县级及以上中医医院住院治疗的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。鼓励和引导参合人员利用中医药服务。参合人员利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高5%。2、统一住院补偿封顶线。住院补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算，全省统一为15万元。3、提高重大疾病保障水平。对一次性政策范围内住院医疗费用超过5万元的参合患者，新农合实行分段补偿，5万元以内（含5万元）部分按相应级别医疗机构规定比例补偿，5万～8万元（含8万元）部分按80%的比例给予补偿，8万元以上部分按90%的比例给予补偿，切实减轻重大疾病患者医药费用负担。5、参合孕产妇住院平产，在乡级定点医疗机构住院的，实行限价内定额补助300元，在县级及以上定点医疗机构住院的，新农合定额补助450元。对病理性产科住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿，新农合政策范围内费用统一扣除农村孕产妇住院分娩项目补偿后，按相应级别医疗机构补偿标准给予补偿。6、实行母婴共享补偿。筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的分娩婴儿，出生当年可以凭户口本、患儿母亲身份证、合作医疗证、出生医学证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲统一补偿标准。7、规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。意外伤害住院费用不实行即时结报（但医疗机构应积极协助统筹地区调查提供患者是否有第三方责任人的相关证据），具体认定和补偿办法由各统筹地区自行制定。三、有关要求（二）严格控制转诊转院。参合人员患病在本统筹地区内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。参合人员因病情需要转往本统筹地区外市级及以上医疗机构住院的，按照《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定（修订）》（豫卫农卫〔2012〕10号）执行：正常转诊：在住院时已经办好转诊手续的：患者持有县、区医院及县农合办盖章齐全（四个章）的转诊证明。非正常转诊：住院后补办转诊手续的。首诊医生需履行告知义务，开具诊断证明并让病人或家属签署《知情同意书》。其报销比例降低10%。回参合所在县报销的普通新农合住院病人报销所需资料：1.出院证2.出院结账发票3.病例复印件4.费用汇总清单打印件5.费用一日清单6.我院出具的诊断证明7。参合所在县、区转诊证明8.新农合医疗证9.身份证本方案自2013年1月1日起执行，以前下发的统筹补偿方案同时作废。第二部分：河南省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案一、重大疾病保障病种范围及保障对象（一）保障病种1、继续巩固儿童重大疾病保障工作。其救治、补偿、结算程序及医疗救助办法按《河南省提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工作实施方案》（豫卫农卫【2011】4号）执行。2、我省农村居民重大疾病医疗保障病种增加到20种，分别是儿童先天性心脏病（≤14周岁、包括儿童先天性心脏病介入治疗）、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、唇裂、腭裂、急性心肌梗塞、慢性粒细胞性白血病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、终末期肾病、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲状腺机能亢进、再生障碍性贫血。（二）保障对象同时符合以下条件的，列入重大疾病保障范围：1、患者参加新农合。2、患病诊断及主要治疗方法符合本方案规定的重大疾病保障范围。3、在我省新农合重大疾病救治医院按规定的临床路径或诊疗方案治疗。（三）除外范围重大疾病患者以下医药费用，不列入保障范围：1、重大疾病患者不在救治医院治疗，或采取非本方案规定的治疗方法发生的医药费用，按统筹地区现行补偿方案进行补偿，不列入重大疾病保障范围。2、在一个参合年度内，重大疾病住院患者同一种疾病限享受一次本方案规定的重大疾病保障政策（本方案另有规定的除外），再次住院发生的医药费用，按统筹地区现行补偿方案进行补偿。3、重大疾病患者自动出院、自行转院或因出现严重并发症等原因退出临床路径管理的，按统筹地区现行补偿方案予以补偿。二、重大疾病保障病种医疗费用及补偿标准（一）医疗费用1、除艾滋病机会感染外，重大疾病救治实行按病种限额付费，其医疗费用按规定的补偿比例予以补偿。医疗费用超出限额标准的，超出部分的新农合补偿费用由医疗机构承担，其余费用由患者自付。（二）新农合补偿标准符合本方案保障范围的病种（艾滋病机会感染除外），新农合按照规定比例对限额内的实际医疗费用予以补偿，不设起付线，不受新农合报销药品目录和基本诊疗项目目录的限制。艾滋病机会性感染患者在各级新农合定点医疗机构住院治疗的，其政策范围内住院费用在扣除相应级别医疗机构起付标准后，新农合补偿比例在规定基础上提高5个百分点，并与艾滋病现行救治政策相衔接。除急诊及重症精神病外，重大疾病患者未办理正常审批转诊手续直接到省、市级救治医院住院治疗的，或县级医院有条件治疗，但重大疾病患者或家属坚持到省、市级救治医院诊治并签字确认的，按本方案规定比例降低10个百分点予以补偿。注意：省、市级救治医院应按新农合转诊转院有关规定要求，对未办理正常审批转诊手续的重大疾病患者履行告知义务，对未履行告知义务直接收住的重大疾病患者，其10%的补偿费用由救治医院承担。谢谢！河南省农村居民重大疾病医疗保障申请审批表河南省农村居民重大疾病医疗保障工作救治病种、费用及补偿标准（表一）河南省农村居民重大疾病医疗保障工作救治病种、费用及补偿标准（表二）