第十章 代谢性疾病的营养治疗

1第十章代谢性疾病的营养治疗2教学目的掌握糖尿病、高脂血症、痛风、肥胖症、骨质疏松症的营养治疗原则；掌握糖尿病的膳食计算，食谱制定与评价。熟悉糖尿病、高脂血症、痛风的营养代谢特点。3第一节肥胖症一、概述肥胖是指人体脂肪的过量贮存，表现为脂肪细胞增多和（或）细胞体积增大，即全身脂肪组织块增大，与其他组织失去正常比例的一种状态。4体质指数=体重/身高2(kg/m2)我国的标准≥24为超重；≥28为肥胖5轻度肥胖症者无症状，中重度肥胖症者因体重负荷增大，可出现气急、关节痛、肌肉酸痛、体力活动减少等。通常男性肥胖患者脂肪主要分布在腰部以上，集中在腹部，称为男性型、苹果型肥胖，俗称“将军肚”；女性肥胖患者脂肪主要分布在腰部以下，如下腹部、臀、大腿，称为女性型、梨型肥胖。苹果型比梨型肥胖患者更易发生代谢综合征。患者常因体型而有自卑感、焦虑、内向、抑郁、孤独等心理问题，此外，肥胖患者可伴发高血压、高脂血症、糖尿病、胆石症、胆囊炎等。6二、营养代谢特点（一）能量：长期能量摄入大于能量消耗量，多余的能量均可转变为脂肪储存在体内，过量的体脂储备即可引起肥胖。（二）脂肪和碳水化合物：膳食脂肪的能量密度高，过多摄入易引起能量超标，且易发生酮症。饱和脂肪酸易转化为体脂，引起肥胖。（三）蛋白质：应提高低能量膳食中的蛋白质。7三、营养治疗原则（一）营养治疗的目的肥胖是一种慢性病，因长期能量摄入超过能量消耗所引起。因此，应持之以恒，长期坚持控制能量摄入，和增加体能消耗，促进体脂分解，切不可急于求成。预防肥胖比治疗容易且更有意义。营养治疗的目的是通过长期摄入低能量的平衡膳食，结合增加运动，借以消耗体脂，从而减轻体重，同时又能维持身心健康。8（二）营养治疗原则1.限制总能量摄入量能量供给量应低于能量消耗量。减少能量摄入量应循序渐进，切忌骤然降至最低水平以下。体重也不宜骤减，一般以每月减重0.5～1.0kg为宜。2.限制脂肪摄入脂肪应占总能量的20%～25%，不宜超过30%；膳食胆固醇供给量以少于300mg/d为宜。饮食中以控制肉、蛋、全脂乳等动物性脂肪为主，烹调用油控制在10～20g/d，宜用植物油，以便提供脂溶性维生素和必需脂肪酸。食物宜以蒸、煮、炖、拌、卤等少油烹调方法制备为主，以减少用油量。93.适当减少碳水化合物摄入膳食碳水化合物占总能量45%～60%为宜，过低易产生酮症，过高会影响蛋白质的摄入量。应以复合碳水化合物为主，如谷类，尽量少用或不用富含精制糖的食品，如甜的糕点。主食一般控制在150～250g/d。4.蛋白质供给要满足需要低能量膳食主要是控制脂肪和碳水化合物摄入量，而蛋白质供给应充足，否则不利于健康。但过多蛋白质也不利于减重。一般蛋白质占总能量的20%～30%为宜，每公斤理想体重1g/d以上，其中至少有50%为优质蛋白质，来自肉、蛋、奶和豆制品。105.充足的维生素、无机盐和膳食纤维各种无机盐和维生素应供给充足，且比例要均衡。新鲜蔬菜和水果是无机盐和维生素的重要来源，且富含膳食纤维和水分，属低能量食物，有充饥作用，故应多选用。必要时可适量补充维生素和无机盐制剂，以防缺乏。因肥胖常伴高血压等，为了减少水在体内潴留，应限制食盐摄入量，每人不宜超过6g/d。6.养成良好的饮食习惯和积极运动宜一日三餐、定时定量，晚餐不应吃得过多过饱；少吃零食、甜食和含糖饮料；吃饭应细嚼慢咽，可延长用餐时间，这样即使食量少也可达到饱腹感；可先吃些低能量的蔬菜类食物，借以充饥，然后再吃主食；酒不利于脂肪和糖代谢，应尽量少饮。积极并坚持运动，既可增加能量消耗，减少体脂，又可保持肌肉组织强健。因此，调节膳食减少能量摄入量和配合运动增加能量消耗，双管齐下是减肥的最佳方法。11四、食物选择（一）宜用食物谷类、各种瘦肉、鱼、豆、奶、蛋类均可选择，但应限量。蔬菜和水果可多选用。（二）忌（少）用的食物富含饱和脂肪酸的各类食物，如肥肉、猪牛羊油、椰子油、可可油等，以及各类油炸、煎的食品；富含精制糖的各种糕点、饮料，零食和酒类。12第二节糖尿病一、概述糖尿病是常见病、多发病。发病特点是中、老年人高于年轻人，脑力劳动者高于体力劳动者，超重和肥胖者发病率较高，富裕地区高于贫困地区，城市高于农村。糖尿病是由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢紊乱性疾病。其基本病理生理为胰岛素分泌绝对或相对不足，或/和作用缺陷，引起碳水化合物、脂肪、蛋白质、水和电解质的代谢异常。临床表现为糖耐量减低、高血糖、糖尿，以及多尿、多饮、多食、消瘦乏力（即三多一少）等症状。13(一)糖尿病分类以病因为依据的糖尿病新分类法:1型糖尿病2型糖尿病其他类型糖尿病妊娠期糖尿病14（二）危险因素1.遗传因素糖尿病是多基因疾病，因其遗传易感性和广泛的遗传异质性，临床表现差别很大。“节约基因（thriftygenotype）”学说：有了这种基因的人群，当食物摄入充足或消耗减少时，易产生肥胖，致胰岛素分泌缺陷和胰岛素抵抗，成为诱发糖尿病的潜在危险因素之一。152.环境因素⑴饮食因素⑵生理因素⑶病理因素⑷社会因素16（三）主要临床表现典型症状：三多一少，即多尿、多饮、多食、消瘦乏力。1型病人大多起病较快，病情较重，症状明显和严重。2型病人多数发病缓慢，病情相对较轻，常在出现并发症时才被发现。17（四）诊断标准WHO糖尿病专家委员会于1999年提出的糖尿病诊断标准为：糖尿病症状（指多尿、烦渴多饮和难于解释的体重减轻）加任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），或FPG（fastingplasmaglucose,空腹血浆葡萄糖）≥7.0mmol/L（126mg/dl），或OGTT2hPG（oralglucosetolerancetest2hplasmaglucose,口服葡萄糖耐量试验中2小时血浆血糖）≥11.1mmol/L（200mg/dl）。需重复一次确认，诊断才能成立。18二、营养代谢特点胰岛素的主要生理功能是促进合成代谢、抑制分解代谢，它是体内唯一促进能源贮备和降低血糖的激素。一旦胰岛素不足或缺乏，或组织对胰岛素的生物反应性减低，可引起碳水化合物、脂肪、蛋白质、水与电解质等物质代谢紊乱。长期的代谢紊乱可导致糖尿病并发症，出现酮症酸中毒，甚至昏迷和死亡。19（一）能量代谢能量摄入过低酮血症能量摄入过高加重病情故应根据糖尿病病人的年龄、性别、活动状况和体重来确定合适的能量供给量。20（二）碳水化合物代谢糖代谢紊乱的结果是血糖增高、尿糖排出增多，引起多尿、多饮和多食。糖尿病病人过高摄入碳水化合物时，因调节血糖的机制失控，极易出现高血糖；但碳水化合物摄入不足时，体内需动员脂肪和蛋白质分解供能，易引起酮血症。21（三）脂类代谢胰岛素促进脂肪合成，抑制脂肪分解糖尿病→胰岛素→脂肪分解→甘油三酯及游离脂肪酸→脂肪酸经—氧化→乙酰辅酶A；糖代谢障碍→草酰乙酸生成乙酰辅酶A+草酰乙酸(不能生成柠檬酸)→酮体→酮症。胆固醇合成→高胆固醇血症，高甘油三酯为防止酮血症和酮症酸中毒，需要适量地供给碳水化合物，减少体脂的过多动员氧化。为防止和延缓心脑血管并发症，必须限制饱和脂肪酸的摄入量。22（四）蛋白质代谢胰岛素能促进氨基酸通过细胞膜及蛋白质合成糖尿病时蛋白质分解，肌肉组织消耗，糖元异生作用，成酮氨基酸转化为酮体负氮平衡23（五）维生素代谢B族维生素（维生素B1、B2、PP）参与糖类代谢。糖尿病病人糖异生作用旺盛，B族维生素消耗增多，如果供给不足，加重糖代谢紊乱。糖尿病病人葡萄糖和糖基化蛋白质易氧化而产生大量自由基，而体内具有抗氧化作用的维生素E、维生素C、β-胡萝卜素和微量元素硒能帮助消除积聚的自由基，防止生物膜的脂质过氧化，维生素C是谷胱甘肽过氧化物酶的辅酶，还有清除过氧化脂质的作用。因此，充足的维生素对调节机体的物质代谢有重要作用。24（六）矿物质代谢糖尿病病人的多尿引发锌、镁、钠、钾等从尿中丢失增加，可出现低血锌和低血镁。缺锌会引起胰岛素分泌减少，组织对胰岛素作用的抵抗性增强，但锌过多也会损害胰岛素分泌，导致葡萄糖耐量降低，并可加速老年糖尿病病人的下肢溃疡。低镁血症会引起2型糖尿病病人组织对胰岛素不敏感，并与并发视网膜病变和缺血性心脏病有关。三价铬是葡萄糖耐量因子的组成成分，是胰岛素的辅助因素，有增强葡萄糖利用和促进葡萄糖转变为脂肪的作用。锰是羧化酶的激活剂，参与碳水化合物和脂肪的代谢，锰缺乏可加重糖尿病病人的葡萄糖不耐受。25三、营养治疗原则临床强调早期治疗、综合长期治疗和治疗措施个体化。综合治疗措施包括：①营养治疗（饮食治疗、健康教育）；②运动治疗；③药物治疗，包括口服降糖药、注射胰岛素；④心理治疗；⑤手术治疗（胰腺移植，基因治疗）；⑥自我监测。其中营养治疗是最基本的措施，无论采用上述哪一种方法都必须长期坚持营养治疗。部分轻型病人（空腹血糖≤11.1mmol/L）单纯采用营养治疗即可。26（一）营养治疗的目的1.保护胰腺功能，帮助病人达到并保持较好的代谢控制，以改善血糖、尿糖和血脂水平达到或接近正常，减少急、慢性并发症发生的危险。2.维持或达到理想体重，使儿童和胎儿能正常生长发育。3.供给适合病人的平衡膳食，以维持健康和从事正常活动，提高生活质量。27（二）营养治疗原则历史上糖尿病营养治疗原则大约有3种模式的变化：第一种为1921年前未应用胰岛素的饥饿饮食；第二种是低能量、低碳水化合物、高脂肪膳食；第三种是合理控制能量，适当提高碳水化合物和膳食钎维，减少脂肪的膳食。现在又进一步提出个体化、因人因病情而异的膳食模式。281.合理控制能量摄入量能量的供给根据病情、血糖、尿糖、年龄、性别、身高、体重、活动量大小以及有无并发症确定。能量摄入量以维持或略低于理想体重（又称为标准体重）为宜。根据病人的体型和理想体重，参见表10-3估计每日能量供给量。2.保证碳水化合物的摄入碳水化合物供给量占总能量的50%~60%为宜食物碳水化合物对血糖影响程度可用血糖指数（GI）来衡量。血糖指数越低的食物对血糖升高的反应越小。一般规律是粗粮的血糖指数低于细粮，复合碳水化合物低于精制糖，多种食物混合低于单一食物。29（3）限制脂肪和胆固醇能量的20%~30%，饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸的比值为＜1∶1∶＜1胆固醇摄入量应低于300mg/d，同时患高血脂者应低于200mg/d。（4）适量的蛋白质占总能量的10%~20%30（5）充足的维生素供给足够量的维生素也是糖尿病营养治疗的原则之一。（6）合适的矿物质在保证矿物质基本供给量的基础上，还可以适当增加钙、镁、钾、铬、锌等元素的供给。应限制钠盐的摄入以防止和减轻高血压、高血脂、动脉硬化和肾功能不全等并发症。31（7）丰富的膳食纤维建议膳食纤维供给量为20~35g/d，或15~25g/1000kcal。（8）合理的餐次与营养分型治疗根据血糖、尿糖升高时间、用药时间和病情是否稳定等情况，并给患者的饮食习惯合理分配餐次。32糖尿病膳食应因人而异，强调个体化，根据病情特点、血糖尿糖的变化，结合血脂水平和合并症等因素确定和调整能源物质的比例，即进行膳食分型，见表；在不违背营养原则的条件下，选择的食物与烹调方法应尽量顾及病人的饮食习惯。33四、治疗方案设计（一）膳食计算1.确定全天的能量供给量(1)求出理想体重理想体重（公斤）=身高（厘米）-105(2)体型评价：百分比法：（实际体重-理想体重）÷理想体重×100％身体质量指数BMI＝体重（kg）÷身高（m）2(3)计算全日的能量需要342.确定全日碳水化合物、蛋白质、脂肪供给量3.餐次分配4.膳食医嘱35（二）食谱内容与用量计算食物成分表计算法食品交换份法统一菜肴法36（三）食物选择宜用食物1.粗杂粮，如荞麦面、筱麦面、燕麦面、玉米等，富含矿物质、维生素和膳食纤维,有助于改善葡萄糖耐量。2.大豆及其制品，富含蛋白质和多不饱和脂肪酸，有