呼吸道管理

呼吸道管理二病区钟爱武呼吸道管理的意义功能：呼吸是机体与外界环境之间的气体交换过程（即吸入外界O2，排出过剩CO2）,在新陈代谢过程中，需要不断从周围环境中摄取O2并排出CO2，以维持在内环境中的含量稳定，确保代谢的正常进行。呼吸过程由四个相互联系的环节组成：1肺通气；2肺换气；3气体在血液中的运输：肺血流增大气体交换增加。肺血流减少气体交换减少；4组织换气：通气/血流比例；呼吸功能的实现是通过呼吸和血液循环，两个系统的相互配合完成的，任一环节障碍均可引起组织缺氧和二氧化碳潴留，导致代谢紊乱和疾病发生。呼吸道管理的重要性呼吸治疗的目的是恢复病人的呼吸功能，这其中包括两方面的内容，即呼吸驱动力和肺的气体交换功能，而这两项功能的恢复不仅依靠机械通气的治疗，更是依靠有效的气道管理，以去除各种导致呼吸衰竭的病理因素，从而逆转疾病的过程。导致呼吸衰竭的常见原因肺外因素:中枢性（驱动力、呼吸调节功能异常）呼吸无力（神经性和呼吸肌力）胸腔内因素（胸腔积液、气胸、胸膜粘连）胸廓畸形、腹胀横隔上抬。肺部原因:气道阻塞（大气道、小气道）肺不张、肺实变，肺间质病变（ARDS、肺纤维化）肺水肿。气道管理无人工气道人工气道无人工气道管理的目标保证气道（上呼吸道)通畅避免误吸保证气道通畅的重要性气道通畅是肺进行气体交换的（摄入O2,排出CO2）的基础，是复苏和生命支持的第一步。气道梗阻可以引起吸气、呼气时气道阻力增高，导致呼吸肌疲劳并能引起致命的低氧血症和高碳酸血症。一般患者呼吸道管理要点首先进行护理评估病史、身体评估、实验室及其他检查确定护理诊断清理呼吸道无效有窒息危险等确定护理目标护理措施体位吸氧环境饮食观察痰液量与性质促进痰液引流体位引流机械吸引促进痰液引流措施气道湿化、雾化深呼吸和有效咳嗽咳痰适用人群方法胸部叩击与胸部震荡适用人群和方法注意事项：解释、听诊、观察。判断叩击的禁忌症。叩击的禁忌部位。叩击的时间安排。叩击的正确手法。叩击的力量。1.扣背的目的：促进痰液的排出。2.扣背的方法：操作者五指并拢呈杯状，用指腹与大小鱼际着落。叩击时应放松手腕，均匀叩击，频率约为每秒五次，每一部位叩击1-3分钟；叩击顺序应沿支气管走行方向，自下而上，由边缘到中央，有节律地叩拍患者背部，同时嘱病人缓慢深呼吸。扣背的方法胸壁震荡法双手掌重叠并将手掌置于欲引流的胸廓部位,吸气时手掌放开(即随胸廓扩张慢慢抬起,不施加任何压力),从吸气最高点开始,在整个呼气期手掌紧贴胸壁,施加一定压力并作轻柔的上下抖动,以震荡病人胸壁约5~7次,每一部位重复6~7个呼吸周期.促进痰液引流措施体位引流概念适用人群体位选择原则气道梗阻的常见原因舌根后坠分泌物阻塞：呕吐物、痰液、血液异物梗阻外伤导致的结构破坏咽喉水肿喉痉挛、支气管痉挛发生上呼吸道梗阻的危险人群心跳骤停、昏迷肥胖及老年患者麻醉术后、镇静剂（安定类）、止痛剂（度冷丁）的使用拔除人工气道后如何发现上呼吸道梗阻看：胸廓的起伏、三凹症，呼吸的深、浅快、慢。辅助呼吸肌：胸锁乳突肌、腹肌、鼻翼。听诊：喉部、肺部呼吸音心率血压的改变：快慢，高低血气分析的变化：低氧血症、高碳酸血症家属向你报告：病人发紫，不能唤醒，没有呼吸……上呼吸道梗阻的处理方法体位与手法：舌后坠→平卧位，托起下颌，将头后仰。分泌物→及时清除；喉头水肿→激素雾化或静脉注射。口咽管、鼻咽管、喉罩：置入口咽或鼻咽通气管；建立人工气道（口、鼻插管，气管切开)☆注意：在梗阻解除前，其他任何的生命支持、复苏手段都是无效的。病人情况将快速恶化。放置口咽通气管的方法鼻咽通气道的放置A应沿下鼻道放置B为常见错误无人工气道建立的吸痰方法无人工气道建立的吸痰方法病例介绍60岁女性患者，下腹部手术后5Pm术毕回病房8Pm安定5mg；口服10Pm安定5mg;静推12Pm安定10mg;静推1Am度冷丁50mg;肌注2Am出现呼吸困难、紫绀、心动过速、昏迷，血气分析：低氧、高二氧化碳血症2Am呼吸心内神经科会诊呼吸：气管插管心内:?神内：缺氧性脑病，予申捷治疗，CT总结病人很少突然恶化，而是我们突然发现病人恶化了。早期发现病人处于生命危险状态的重要性，早期干预的重要性人工气道管理人工气道的功能人工气道建立方式人工气道的危害人工气道管理目标人工气道的功能预防和解除呼吸道梗阻预防误吸便于吸出呼吸道分泌物机械通气人工气道建立方式简易人工气道：口咽管、鼻咽管、喉罩通气道气管内插管（经口、经鼻）气管切开置管简易人工气道由于舌根后坠、分泌物或呕吐物、血凝块或异物等引起上呼吸道部分或完全梗阻，又不适于气管内插管，更不必做气道切开。成人气管插管鼻插管小儿气管插管特点管径小质地较成人管道软无气囊气管内插管经口插管优点：操作简单，成功率高，可在紧急情况下置入导管，可置入相对较粗的导管，吸痰较容易。缺点：•导管固定不安全，易移位脱出•清醒病人不易耐受，牙垫也增加了病人不适，口腔护理困难•影响吞咽功能，不能经口进食•气囊充气后会阻断发声，影响语言的沟通气管内插管经鼻插管优点：易于固定，且相对安全，病人多能耐受。可放置较长时间，易于口腔护理，不会发生病人咬住气管插管的危险。缺点：操作比口插管复杂，不易迅速置入导管，插管相对较细，弯曲，不易吸痰，气道阻力较大。易发生鼻出血,可有鼻窦炎、中耳炎等并发症，VAP发生率高气管切开置管优点：易于固定，较安全多能耐受，适于长期需要人工气道的患者易于口腔护理，病人可经口进食官腔较大，易于吸痰解剖死腔相对减小，气道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流气管切开置管缺点：操作较复杂，创伤较大，局部伤口需要特殊护理痊愈后颈部留有瘢痕并发症较多出血、气胸和纵隔气肿、皮下气肿、喉神经损伤、切口感染、肺部感染、气管食管瘘、声门下水肿或狭窄。人工气道的危害人工气道建立使得呼吸道正常防御机制被破坏（上呼吸道加温、加湿、过滤功能）人工气道的存在使得咳嗽效率下降（痰液廓清）人工气道的存在使病人言语交流能力丧失人工气道管理的目标保证人工气道通畅减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生一、保证人工气道的通畅人工气道建立后应立即评估管道是否在气管内。安全固定：口、鼻插管、气管切开套管固定带系死结，与颈部间隙一横指为宜，每日要检查固定带的松紧度。避免意外拔管的危险隐患：每日检查并及时更换固定用胶布和固定带。保证病人脸部的清洁，保持胶布黏附度。每班检查气管插管的深度。对于烦躁或意识不清者应适当约束。呼吸机管道不宜固定过牢。操作时应先将呼吸机管道从固定架上取下。气管插管固定器人工气道梗阻的原因气管插管扭曲气管插管位置不佳外部受压痰栓或异物阻塞气囊嵌顿导管远端开口导管远端开口附壁人工气道梗阻的特点•隐蔽性•原因复杂•危害严重：潮气量↓呼吸频率↑，产生内源性PEEP，通气恶化，呼吸做功增加，呼吸肌疲劳。如何发现人工气道梗阻不明原因的人机对抗，血气恶化，需排除人工气道梗阻压力、潮气量改变吸痰管进入不畅可以通过纤支镜、更换气管套管来明确人工气道梗阻的紧急处理立即拔除气管插管或气管切开套管,实施面罩通气，然后重新建立人工气道。二、减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生吸入气体的过滤(细菌过滤）吸入气体的加温加湿气囊压力的维持：20-30cmH2O肺部痰液的引流与吸引：气道内吸引（吸痰管、纤支镜）气囊辅助呼吸促进痰液的移动胸部物理疗法吸引的目的清除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌物坠积保持呼吸道通畅，减少气道阻力防止分泌物干结、脱落而阻塞气道留取标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性气道分泌物的吸引途径：经鼻、口、人工气道在吸痰前后给予纯氧通气密切观察血氧饱和度和血循环状态吸痰管的旋转，在拇指和食指之间在痰多处停留以提高吸痰效果可使用封闭式吸痰管扣背吸痰时需注意的问题1.吸痰前评估：症状、体征、胸片2.吸痰管的选择3.吸痰动作轻快、轻柔4.吸引压力、时间、深度的控制5.严格执行无菌操作6.吸痰时要注意吸痰管插入是否顺利，遇有阻力，应分析原因，不得粗暴操作7.湿化液的选择：蒸馏水、生理盐水、0.45%氯化钠溶液8.吸痰后评价：呼吸音、血气、胸片9.吸痰时根据痰液粘稠度调整气管滴药量（痰液粘稠度分三度）痰液粘稠度Ⅰ度（稀痰）：米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁无痰液滞留，提示气管滴药过量，要适度减少滴药量。Ⅱ度（中度黏痰):痰液外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗干净。Ⅲ度（重度黏痰）：痰液外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲干净。☆尤其对哮喘患者要注意：因患者呼吸快，出汗多，大量水分丢失，呼吸道干燥，痰液粘稠，会出现无痰的假象。气道湿化效果的判断湿化满意：痰液稀薄，能顺利吸出，导管内无痰栓，听诊气管内无大量痰鸣音和干啰音。呼吸通畅，病人安静。湿化过度：痰液过度稀薄，需不断吸引，听诊气道内痰鸣音多，病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗，出现缺氧性紫绀，脉搏氧饱和度下降及心率血压等的改变。湿化不足：痰液粘稠，不易吸出或咳出，听诊气道内有干啰音，导管内可形成痰痂，病人可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及脉搏、氧饱和度下降等。非计划性拔管的处理评估处理气管套管滑脱的救护评估处理