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第一节截肢的临床问题一、截肢的适应证(一)外伤性截肢截肢手术是骨科处理严重肢体外伤的方法外伤肢体无法修复存活存活后无实用功能保存肢体不如截肢后安装假肢的功能更好(二)肿瘤截肢肿瘤侵犯范围较广或保肢手术后复发肿瘤造成肢体无功能者(三)血管病性截肢在美国已占截肢原因的首位阻塞血管所致肢体坏死(四)糠尿病性截肢糖尿病足，导致足溃疡、感染、坏死美国1988到l992年统计，每年下肢截肢患者中伴有糖尿病者占51％(五)先天性畸形截肢上肢先天性肢体畸形早期截肢不是适应证大约50％的下肢先天性畸形需要早期或后期进行截肢手术(六)感染性截肢肢体严重感染威胁患者生命感染久治不愈而肢体功能严重障碍(七)神经性疾病截肢脊髓拴系综合征，下肢神经部分麻痹，发生马蹄内翻足，足外侧负重部位形成溃疡，经久不愈，对行走功能造成严重影响，需要截肢麻风病有时也需要截肢，但较少见(八)伤烧、冻伤后肢体坏死截肢二、截肢外科技术进展对残肢的要求：圆柱状的外形、适当的长度皮肤和软组织条件良好、皮肤感觉正常无畸形、关节活动不受限、肌肉力量正常无残肢病或幻肢痛(一)截肢水平的选择病因方面：将全部病变、异常和无生机组织切除，在软组织条件良好、皮肤能达到满意愈合的部位，即在尽可能远的部位进行截肢。功能水平：能否配戴假肢能否进行配戴假肢后的康复训练能否恢复到独立的活动和生活自理尽可能保留残肢长度，使功能得到最大限度发挥假肢装配、代偿功能的发挥下肢配截假肢行走时的能量消耗患者生活活动能力、就业能力1．上肢截肢部位的选择保留一个正常功能的小手指也比前臂截肢后安装目前世界上最高级假肢的功能要好得多手具有非常灵巧的协调能力，可以从事精细的作业，是重要的感觉器官和交流的器官目前即使是最高级智能型的假手也不能较好地代偿手的功能尽量保留肢体长度2．下肢截肢部位的选择保留较长残肢为其基本趋势但小腿截肢除外小腿截肢以中下1/3交界处为佳保留15cm长的残肢就能够安装理想的假肢赛姆截胶为理想的截肢部位足部截胶同样要尽量保留足的长度(二)截肢技术的改进1．皮肤处理残端有良好的皮肤覆盖是最主要的2．肌肉处理(1)肌肉固定术(2)肌肉成形术3．神经处理预防血管出血和神经瘤的形成4．骨骼处理骨与骨膜在同一水平切断禁止骨膜剥离过多，导致骨端环形坏死(三)截肢手术后的残肢处理1．正确放置残肢体位避免发生关节挛缩膝上截肢：髋关节伸直且不要外展膝下截肢：膝关节伸直位2．硬绷带包扎的应用用石膏绷带缠绕在用敷料包扎好的残肢上预防血肿和减少肿胀，促进静脉回流应用2~3周3．手术后即刻临时假肢的应用截肢术后即装临时假肢，手术台上完成安装由于接受腔的压迫，限制了残肢肿胀加速了残胶定型，减少了幻肢痛术后尽早离床，对患者心理也起到鼓舞作用4．弹力绷带的应用减少残肢肿胀、避免过多的皮下脂肪沉积使残肢尽早定型成熟脱掉假肢期间，残肢必用弹力绷带包扎5．残肢的运动训练尽早地进行残肢运动训练：小腿截肢：股四头肌的等长收缩训练大腿截肢：臀大肌和内收肌的等长收缩训练前臂截肢：屈伸肘肌和肩关节周围肌肉的训练硬绷带包扎去除后：恢复和增加肌肉力量及关节活动度的训练四、截肢术后并发症及其处理(一)早期并发症及其处理1．出血和血肿常规在患者床头备好止血带少量出血：局部加压包扎止血大量出血：止血带，手术探查和彻底止血血肿：局部穿刺，将血抽出后加压包扎2．感染常见原因：抢救危及生命的多发复合伤时，急诊截肢手术匆忙严重污染的开放伤手术清创不彻底已坏死肢体或已感染肢体的截肢手术伴有糖尿病的周围血管病截肢截肢术后血肿感染处理：应用致病菌敏感的抗生素彻底引流配合物理治疗3．皮肤坏死截肢水平选择不当、截肢皮肤血运不良所致小面积皮肤坏死可以换药大面积皮肤坏死需游离植皮或皮瓣移植，或更高水平的再截肢手术4．溃疡和窦道感染、皮肤坏死、异物等原因所致刮除术，中西药物换药治疗彻底清创，缝合皮肤，引流管持续冲洗皮肤缺损可皮辨移植关闭伤口(二)晚期并发症及其处理1．常见晚期并发症的种类(1)残肢外形不良(2)皮肤疤痕和皮肤增生角化(3)残肢瑞皮肤红肿、皮肤增生角化(4)残肢肿胀(5)皮肤及软组织臃肿(6)关节挛缩畸形(7)残肢合并损伤(8)残肢痛(9)幻肢及幻肢痛2．常见晚期并发症的康复处理(1)理疗的应用(2)运动疗法的应用(3)管状石膏楔形矫正的方法(4)外固定架在膝关节屈曲侧逐渐撑开矫正方法(5)药物、针灸和按摩的应用(6)手术处理(7)假肢处理1)残肢畸形的假肢处理：调整工作台对线、静态对线和动态对线2)残肢皮肤大面积腋痕的假肢处理硅凝胶治疗3)残破端皮肤红肿、皮肤增生角化的假肢处理使残肢与接受腔达到全面接触，消灭死腔4)残肢外形不良的假肢处理硅橡胶采形制作接受腔内套5)残端骨突出疼痛的假肢处理接受腔与骨突出疼痛部位不直接接触空隙内用海棉或其使柔软的物质填充6)假肢与矫形器联合应用残肢负重问题影响小腿假肢穿戴的非理想残肢可通过此方法得到解决7)机械式肘关节与肌电假手联合应用(8)残肢痛的处理镇痛药物治疗、骨刺切除、神经瘤切除(9)幻肢痈的治疗①物理治疗：TENS、超声、低频、干扰电、按摩②中枢性镇痛剂：阿咪替林、卡马西平、神经妥乐平③心理治疗：催眠、松弛、合理情绪疗法④针灸治疗：⑤穿戴假肢：尽早穿戴假肢有减轻幻肢痛的效果⑥手术治疗：神经瘤切除术，残肢肌肉成形修整术第二节截肢的临床康复截肢康复是指从截肢手术到术后处理、康复训练、临时与正式假肢的安装和使用，直到重返家庭与社会的全过程。截肢手术或非理想残肢修整手术手术后护理安装假肢前的康复训练安装临时假肢(试样、初检、调整)穿戴临时假肢后的康复训练安装正式假肢(试样、初检、调整)穿戴正式假肢后的康复训练职业前训练回归家庭和社会一、截肢术后的康复评定(一)截肢后的主要功能障碍截肢水平越高功能丧失就越严重，安装和配戴假肢的难度就越大，患者对假肢配戴的要求就越少，假肢的应用率也就越低。下肢截肢穿戴假肢行走所消耗的能量比正常人大很多、随着下肢截肢水平的升高消耗的能量就越大。条件完全相同，同样速度行走同样的距离小腿截肢者消耗的能量比正常人多30％大腿截肢者消耗的能量比正常人多50％双小腿截肢者消耗的能量比正常人多60％双大腿截肢者消耗能量比正常人多一倍以上1．上肢截肢后的功能障碍一个小指缺如使手的握力减少一个拇指缺如使手的功能丧失40％残留手掌只有推、拉、托、提、压的功能前臂截肢时，手的功能全部丧失2．下肢截肢后的功能障碍(1)足部截肢后的功能障碍正常步态周期中的站立相，大趾起到稳定作用大趾截肢对快速行走、跑、跳跃产生明显影响第二趾截趾后会伴有大趾外翻畸形小趾截肢一般不受到影响全足趾截肢在快速行走、跳跃、下蹲影响很大跖跗关节离断后期将造成马蹄足畸形中跗关节离断可能造成严重的马蹄内翻畸形(2)踝部截肢(Syme截肢)后的功能障碍肢体短缩、负重面积减少足的稳定性减弱，足对地面的缓冲机制丧失必须穿戴特殊的赛姆假肢才能得到功能代偿(3)小腿截肢后的功能障碍必须穿戴小腿假肢才能完成站立平衡及行走(4)大腿截肢后的功能障碍假肢的代偿功能要比小腿假肢差很多行走的安全性和步态也明显差行走时的能耗几乎比小腿截肢多一倍(二)评定的主要内容1．患者全身状况的评定年龄、性别、截肢日期及原因截肢部位、截肢水平、术后伤口处理患者心理素质及精神状态家庭和工作情况，经济状况住院及假肢费用的来源2．残胶的评定(1)理想残肢与非理想残肢的慨念理想残肢：残肢有一定的长度、无畸形关节活动正常、皮肤及软组织条件良好皮肤感觉正常、肌力正常、血运良好无幻肢痛和残肢痛非理想残肢：残肢不完全满足理想残肢的条件给假肢穿戴带来困难穿戴假肢后代偿功能发挥不理想影响假肢的穿戴，甚至不能穿戴假肢(2)残肢评定内容1)残肢外形：形状以圆柱形为佳，而不是圆锥形2)关节活动度：关节活动受限直接影响假肢的代偿功能3)残肢畸形：膝上截肢伴有髋关节的屈曲外展畸形膝下截肢伴有膝关节屈曲畸形4)皮肤情况：皮肤瘢痕、溃疡、窦道、游离植皮皮肤松弛、臃肿、皱褶5)残肢长度：假肢种类以及残肢对假肢的控制能力假肢的悬吊能力、稳定性、步态和代偿功能6)肌力：前臂截肢：残存肌肉的多少和产生的肌电信号，是判断能否配戴肌电假手酌重要依据下肢肌力不良，配戴假肢后会出现异常步态7)残肢血运：超声多普勒或红外热像仪等检查8)皮肤感觉：感觉减退或丧失，易造成皮肤破溃、溃疡9)残肢痛与幻肢痛：残肢痛：疼痛程度，疼痛发生的时间造成或加重疼痛的诱因：骨突出、皮肤紧张、血液循环不良、神经瘤幻肢痛：3．其他肢体的评定其他肢体的状况直接影响截肢后的康复过程另一侧上肢麻痹，影响对侧上肢假肢的配戴，影响下肢假肢的功能训练另一侧下肢功能障碍时会严重影响对侧下肢假肢的安装4．假肢的评定(1)穿戴临时假肢后的评定截肢手术后切口拆线，愈合良好时，术后3周即可安装配戴临时假肢。1)临时假肢接受腔适合情况2)假肢悬吊能力3)假肢对线4)穿戴假肢后残肢情况、承重能力5)步态6)上肢假肢背带与控制索系统7)假手功能(2)穿戴永久假肢后的评定残肢基本稳定和定型良好，经过穿戴临时假肢的功能训练良好，即可改换永久假肢。1)上肢假肢的评定：假肢长度、接受腔适合肘关节屈伸、前臂旋转活动范围肘关节完全屈曲所需要的力及肩关节屈曲角度假手在身体各部位的动作对旋转力和拉伸力的稳定性上肢假肢日常生活活动能力的评定2)下肢假肢的评定：站立位的评定：残肢是否完全纳入接受腔内、残肢长度足底的内外侧是否完全与地面接触膝关节前后及内外侧方向的稳定性坐位的评定：接受腔是否有脱出现象膝关节90°屈曲时：假肢侧膝部比健侧高出的最小量小腿部分是否垂直3)下肢假胶代偿功能评定：平衡功能评定：站立位动态平衡功能步行前的跨步能力及平衡障碍的程度步态评定：假肢膝关节不稳定、假脚拍地、踵扭转腰椎过度前凸、外展步态、躯干侧倾外甩、内甩、提踵异常、画弧步态踮脚步态、步幅不均、膝撞击、摆臂异常行走能力评定：行走的距离、上下阶梯、过障碍物(3)假肢部件及质量的评定二、截肢的康复治疗(一)术后处理1．软绷带包扎残胶用绷带或弹性绷带加压包扎不能有效地限制血肿形成和肿胀的发生不利于残肢尽早定型和假肢的装配2．硬绷带包扎石膏绷带缠在用敷料包扎好的残肢上有效地减少残肢肿胀，使残肢尽早定型3．手术后即刻临时假胶限制了残肢肿胀，加速了残肢定型，减少了幻肢痛，术后尽早离床(二)截肢后的康复护理1．综合护理截肢原因的主要疾病护理创伤性截肢的复合伤护理全身系统疾病护理2．残肢护理(1)截肢术后应常规备好止血带观察残肢的渗血量，防止大量出血避免石膏压迫造成溃疡(2)手术后合理的残肢体位保持合理的残肢体位、避免发生关节挛缩(3)弹力绷带的应用每天更换缠绕4~5次，夜间一定不能除去弹力绷带的压力以远端比近端大为宜脱掉假肢期间，残肢必用弹力绷带包扎(4)术后应尽早离床关节活动度训练臀大肌、内收肌和股四头肌肌力训练(三)截肢后的运动训练1．使用假肢前的训练(1)增加全身体能的运动训练轮椅篮球、坐地排球、引体向上上肢拉力训练、水中运动残肢端垫上站立负重、单腿站立训练(2)残肢训练关节活动训练、肌力训练增强残肢皮肤强度的训练使用助行器的训练、站立与步行训练2．穿戴假肢的训练(1)穿戴临时假肢的训练1)穿戴假肢方法的训练：残肢与接受腔全面接触2)站立位平衡训练：假肢单腿站立平衡时才能进行迈步训练要求假肢侧单腿站立能保持5~10秒3)迈步训练：假肢侧迈步训练过渡到健侧肢体的迈步训练4)步行训练：平衡杠内到平衡杠外进行步行训练单手扶杠到完全单独步行训练(2)穿戴永久假肢的训练1)穿戴永久假胶的条件：残肢条件：残肢成熟定型、残肢无肿胀皮下脂肪减少、残肢肌肉不再继续萎缩训练情况：穿戴临时假肢后的各种康复训练已达到基本目的和要求2)上肢假肢的训练：熟悉假肢和假肢控制系统手部开闭动作和抓捏不同形状和大小的物体单侧上肢截肢进行利手交换的训练假手起到辅助手的作用3)下肢假肢的训练：掌握假脚外侧站立(臀中肌)快步行走的欲望、面对镜子纠正异常步态石子路、沙土地等不平路面上行走上下阶梯、迈门坎、跨过窄沟及障碍物灵活性训练、倒地后站起、搬运物体对突然意外作出快速反应