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异位妊娠的诊治北方医院妇产科定义正常妊娠时，孕卵着床于子宫体部内膜。当孕卵在子宫体以外的部位着床并发育称做异位妊娠。异位妊娠的发生部位及发生率异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，也是孕产妇死亡的主要原因。发生率：1~2%妊娠，其中1．输卵管壶腹部妊娠78％2．输卵管峡部妊娠12％3．输卵管伞部妊娠5％4．输卵管间质部妊娠2～3％5．腹腔妊娠1～2％6．阔韧带妊娠0.5％7．卵巢妊娠1％8．宫颈妊娠＜0.5％分类按部位分：异位妊娠包括输卵管妊娠（妊娠发生在输卵管的间质部、峡部、壶腹部、漏斗部和伞部）卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、子宫残角妊娠等。输卵管妊娠病因1.输卵管炎症(结核、淋球菌、沙眼衣原体感染，输卵管粘膜受损，纤毛破坏,病变部位粘连、纤维化、疤痕形成，官腔变窄，肌蠕动减慢孕卵的正常运送受阻)2.输卵管手术{绝育术后复通-瘢痕及瘘管形成，输卵管异位妊娠保守治疗后致官腔狭窄}。3.输卵管发育不良或功能异常（细长扭曲，纤毛缺失，肌肉发育不良，双输卵管，副伞）4.辅助生育技术。5.避孕失败（IUD可增加EP风险，纯孕激素避孕药排卵未受抑制，但输卵管肌肉蠕动减慢-避孕失败时1/10为EP）6.其他：孕卵游移，精子缺陷，吸烟吸毒等。慢性输卵管炎输卵管发育不良或畸形输卵管子宫内膜异位症盆腔肿瘤压迫或牵引输卵管妊娠的病理输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产受精卵在输卵管着床形成蜕膜，由于输卵管管壁薄，蜕膜反应差，孕卵直接侵蚀输卵管肌层，纤毛侵及肌壁微血管，引起局部出血，由蜕膜细胞、肌纤维及结缔组织形成包膜，输卵管管壁薄弱、管腔狭小，不适合胚胎生长发育，当生长达一定程度后会发生流产或破裂。多见于输卵管壶腹部妊娠多在输卵管妊娠8~12周发病受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，形成不完整蜕膜，发展至囊胚与管壁分离如囊胚完全剥离—输卵管妊娠完全流产如囊胚剥离不完全—输卵管妊娠不全流产输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血—腹腔内出血输卵管妊娠破裂多见于输卵管峡部妊娠发病多在输卵管妊娠6周左右受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜—破裂因输卵管肌层血管丰富，出血量多易休克输卵管间质部妊娠虽少见(2-3%)，但后果严重，多发生在孕12-16周，应争取在破裂前手术，以避免可能威胁生命的出血。手术应作子宫角楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收。或反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬与周围组织粘连。继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产或破裂，囊胚可排出至腹腔内或阔韧带内，胚胎可死亡或继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。输卵管妊娠的子宫变化输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加，子宫增大变软，子宫内膜蜕膜反应。如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点。如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应——甾体激素过度刺激引起。（对诊断异位妊娠有一定价值）A-S反应镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空泡。这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。临床表现manifestation症状:停经腹痛阴道流血晕厥、休克腹部包块体征:一般状况腹部检查盆腔检查症状停经史（6~8周），约有20~30%的病人问不出停经史。腹痛主要症状，输卵管妊娠流产或破裂时，突发一侧下腹痛伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感。但如未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛如出血增多可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛。阴道流血胚胎死亡后常有不规则阴道流血晕厥与休克由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起腹部包块血肿较久，与周围组织器官粘连形成体征一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38ºC。腹部检查：下腹压痛、反跳痛移动性浊音（出血量＞500ml)腹部包块盆腔检查:阴道后穹隆饱满、触痛宫颈摇摆痛或举痛-主要体征之一子宫稍大变软子宫一侧或后方触及包块子宫有漂浮感双合诊辅助检查妊娠实验超声诊断阴道后穹隆穿刺腹腔镜检查子宫内膜病理检查辅助诊断—妊娠实验测定尿HCG或血ß-HCG,作为早期诊断异位妊娠的重要方法。ß-HCG阴性一般可排除异位妊娠，阳性则需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠。辅助诊断—阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺：是一种简单而可靠的方法，适用于疑有腹腔内出血的病人超声检查：对异位妊娠有诊断价值。辅助诊断—阴道后穹隆穿刺若抽出暗红色不凝固的血液，为阳性，则为血腹症存在。若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右，即可凝结。因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在。阴道后穹隆穿刺辅助诊断—腹腔镜检查腹腔镜检查异位妊娠诊断的金标准，可以在确诊的情况下起到治疗作用。尤其适于输卵管未破裂或流产早期患者，同时适于与原因不明的急腹症鉴别。若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔镜检查辅助诊断—子宫内膜病理检查诊断性刮宫，组织送病检目的在于排除同时合并宫内妊娠流产诊断症状体征辅助检查输卵管妊娠的鉴别诊断1输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转停经多有有无无多无无腹痛撕裂样下腹剧痛,自一侧向全腹扩散下腹中央阵发性坠痛两下腹持续性疼痛转移性右下腹痛下腹一侧突发疼痛下腹一侧突发疼痛阴道流血量少,色暗可有蜕膜由少到多无无无或如经量无休克程度与外出血不成比例程度与外出血成比例无无无或较轻无体温正常或稍低正常高高正常稍高输卵管妊娠的鉴别诊断2输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转盆腔检查宫颈摇举痛,宫旁扪及包块宫口稍开,子宫增大变软举宫颈时两下腹疼无包块直肠指诊右侧高位压疼一侧附件压疼,无包块宫颈举疼,触及肿块白细胞记数–/––/血红蛋白下降正常或稍低正常正常下降正常后穹隆穿刺不凝血阴渗出液或脓液阴血液阴ß-HCG检测++––––B型超声一侧附件低回声可见孕囊宫内见孕囊双附件低回声子宫附件无异常一侧附件低回声一侧附件低回声,边缘清晰治疗期待疗法药物治疗化学药物治疗中药治疗手术疗法根治手术切除患侧输卵管保守手术保留输卵管腹腔镜手术㈠期待疗法疼痛轻微，出血少随诊可靠；无发生破裂证据血β-HCG1000U/L且继续下降输卵管妊娠包块直径3cm、或未触及无腹腔内出血㈡药物疗法化学药物治疗条件：⒈无药物治疗禁忌症⒉未发生破裂或流产⒊输卵管妊娠直径≤4cm、⒋无明显内出血⒌血β-HCG2000U用法：甲氨蝶呤（MTX）:抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死脱落吸收。①MTX0.4mg/kg.dimqd×5②MTX50mgimqod(1、3、5、7)四氢叶酸钙5mgimqod(2、4、6、8)③MTX50mg/m2im④MTX50mg局部注射（B超或腹腔镜）监测：ⅰ治疗第4、7天测血β-HCG，若下降15%,重复治疗。每周复查β-HCG，至降至5U/L.一般需3-4周。ⅱB超中药治疗活血化瘀，消症㈢手术疗法指征生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者诊断不明确者异位妊娠有进展者随诊不可靠者期待疗法或药物治疗禁忌症者保守手术（1）适应症①有生育要求女性。②对侧输卵管已切除或有明显病变者（2）手术方式①妊娠物挤出术（伞部）②输卵管切开取胚术③输卵管节段切除-断端吻合术（峡部）持续性异位妊娠持续性异位妊娠：指异位妊娠保守性手术后残余滋养细继续生长再次发生出血，腹痛等。参考标准：（1）保守性手术后血HCG水平升高，或在同侧输卵管查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治疗。（2）术后血HCG水平升高或术后3天血HCG下降20%，或术后2周下降10%（3）异位妊娠的症状及体征存在，严重的有内出血的表现。根治手术输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休克应在抗休克的同时，开腹切除输卵管。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血。间质部妊娠还需行患侧子宫角部楔形切除腹腔镜穿刺输卵管，吸出囊液，注入药物。切开输卵管，吸出胚胎，注入药物常用药物MTX其它异位妊娠宫颈妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠子宫残角妊娠谢谢