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老年患者术前评估中国专家建议北京肿瘤医院陈小杰2015-12-21一、衰弱状态的评估衰弱是术后不良时间发生率的独立预测因素。专家建议：术前评估衰弱症状并记录衰弱评分。二、功能/体力状态和跌倒风险的评估1、功能依赖是术后6个月死亡率的最强危险预测因素。2、活动能力下降也与术后谵妄相关。3、活动能力下降与手术部位耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的风险增加相关。专家建议：1、日常活动能力评估：（功能/体力状态的简短筛查试验）①你自己能下床或离开椅子吗？②你自己能穿衣服和洗澡吗？③你自己能做饭吗？④你自己能买东西吗？如果以上任一问题回答“不能”，进行日常活动能力量表筛查。2、记录视力，听力或吞咽功能下降情况。3、询问跌倒病史4、建议采用起立行走试验（TUGT)表对患者步态、运动受限情况进行评估。起立行走试验（TUGT)表①从椅子上站起来（如可能，尽量不使用扶手）②走到地面的标记线前面（3m)③转身④回到椅子处⑤重新坐下评分标准：TUGT≥15s提示有功能减弱三、认知功能障碍评估认知功能障碍与手术预后差，如住院时间延长，围术期死亡风险增加及术后功能下降等因素相关。专家建议：①对有认知障碍或痴呆病史的患者，进行认知功能评估②建议仔细收集患者术前认知状态资料。留取基线资料。③建议尽早进行认知功能评估，因为认知障碍或痴呆会导致随后的功能状态和（或）药物使用评估结果不可靠。四、精神状态评估1、焦虑、抑郁状况的评估：术前焦虑抑郁状态可导致术后死亡率增加，住院时间延长，术后疼痛明显及麻醉药物使用增加。专家建议：1）、建议对患者进行焦虑状况评估。（SAS)2）、建议对患者进行抑郁的筛查：（GDS）2、谵妄的评估：导致病死率和并发症发生率增高（CAM-S)①急性发作或症状波动②注意力受损③思维不连贯④意识水平变化专家建议：①术前心理预防②术后评估，查找病因③优化术后疼痛控制④避免使用抗胆碱能药物⑤避免使用苯二氮⑥防止戒断反应五、心脏评估心血管事件是手术后最具危险的并发症之一。专家建议：①对所有老年患者术前进行运动耐量及心血管危险性评估。②若根据危险评分评估后患者的心脏并发症发生率是3级或4级，建议术前进行无创试验（如运动平板试验，核素心肌灌注显像，冠状动脉CT造影等）评价心脏风险。（一）非心脏手术1、运动耐量评估：2、心血管危险性评估(revisedcardiacriskindex,RCRI)分级计分并发症发生率100.4%210.9%326.6%4≥311%不适用于进行大血管手术的患者手术种类与心血管危险程度分级高危（心脏事件≥5%）急诊大手术，伴大量嗜血和液体丢失的手术中危（1%≤心脏事件＞5%）胸腹腔内手术，颈动脉内膜剥脱术，头颈手术，骨科手术，前列腺手术低危（心脏事件＜1%）内径手术，活检手术，白内障手术，乳腺手术3、非心脏手术评估流程（二）心脏手术（三）围术期心血管药物管理1、β受体阻滞剂的应用：专家建议：①因心绞痛，冠心病二级预防，心力衰竭，有症状心律失常或高血压等强适应症而正在使用β受体阻滞剂的患者，围术期应继续使用。②冠心病患者或有明确心肌缺血证据的高危患者，如尚未使用β受体阻滞剂，在择期血管手术前推荐根据心率和血压滴定使用β受体阻滞剂。③非心脏手术的患者启动β受体阻滞剂治疗不属常规，按个体化原则。④有适应症但尚未使用β受体阻滞剂的择期手术患者，应在术前至少1周开始启动β受体阻滞剂治疗，从较小剂量开始，按心率和血压滴定剂量，逐步上调至目标剂量或最大耐受剂量（围术期的目标心率为60-80次/分，同时收缩压＞100mmHg).⑤不推荐患者在手术前短时间内不经滴定而直接启动大剂量β受体阻滞剂。⑥当停用β受体阻滞剂时应逐渐减量以尽可能降低撤药风险。2、他汀类药物的应用：专家建议：①准备行非心脏手术的患者若正在用他汀类药物则继续使用。②拟行血管手术的患者应该在术前开始使用他汀。③拟行高风险手术的患者若根据指南指导可在术前开始他汀类药物治疗。3、抗血小板药物的应用：专家建议：①术前抗血小板药物的治疗管理应该由外科医生，麻醉医生，心脏科医生共同完成，权衡出血的风险和抗之家血栓形成的获益。②需要在术前停用双联抗血小板药物的择期非心脏手术应延迟至裸支架植入后30d或涂层支架植入12个月以后；球囊扩张后14天内，不应该进行需要在术前停用阿司匹林的择期非心脏手术。4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)类药物的药物的应用。专家建议：①术前应该继续应用ACEI或血管紧张素受体拮抗剂(ARB).②如果术前停用了ACEI或ARB，术后在临床允许的情况尽早恢复使用。六、肺部并发症风险评估70岁以上接受非心脏手术患者远期死亡率增加的预测因素。专家建议：①强烈建议评估患者术后肺部并发症的风险。②必须考虑合适的术前预防策略以降低术后肺部并发症的风险。•术前明确患者活动耐力和肺部疾病情况•术前治疗和控制COPD和哮喘等疾病至最佳状态，有感染征象者术前应家用抗生素治疗，哮喘患者在手术期应慎用β受体阻滞剂•戒烟•术前加强呼吸肌训练和有效的咳嗽训练，尽可能采用创伤小的麻醉和手术方式，术后控制疼痛，呼吸功能锻炼。七、卒中风险评估专家建议：①老年患者采用Essen量表进行卒中风险评估3-6分，高度风险6分以上，极高度风险八、肾功能评估术前合并慢性肾脏病是术后发生急性肾损伤，消化道出血，新发心房颤动，低心排血量的独立危险因素，也是冠状动脉旁路移植术围术期发生并发症的独立危险因素。专家建议：①建议对于老年患者进行常规肾功能评估，对于所有需手术患者推荐根据慢性肾脏病流行病学合作（CKD-EPI)公式估算肾小球滤过率（eGFR)，以评估患者的肾功能状况及术后发生急性肾损伤的风险。2)必须考虑合适的术前预防策略（如慎用肾毒性药物及造影剂等）九、血栓和出血风险评估专家建议：①强烈建议对所有患者进行围术期血栓栓塞风险及手术出血风险评估。②根据评估结果合理制定围术期抗凝药物管理方案。3、围术期抗凝药物管理：专家建议：①正在接受华法林抗凝药物治疗拟行择期外科手术的患者应在术前5d停用，术前1d再次监测国际标准化比值（INR)，对INR升高的患者及时给予口服维生素K（1.0-2.5mg)，以避免术中给予血制品或推迟手术。②对有高危血栓栓塞风险的患者术前停用华法林后需以治疗剂量普通肝素或低分子肝素暂时替代进行桥接抗凝治疗，首选低分子肝素；中危患者推荐予以治疗剂量低分子肝素或普通肝素或给予预防剂量低分子肝素；低危患者仅给予预防剂量低分子肝素或不予以桥接治疗。③对行高出血风险手术的中危血栓栓塞风险患者不应给予桥接抗凝治疗。④新型抗凝药物达比加群酯和利伐沙班的半衰期短，可在术前24h停用此两种药物，但肾功能损害时达比加群酯的半衰期延长，应延长达比加群酯的停药时间。⑤恢复抗凝药物的时间取决于手术的出血风险，一般来说，低出血风险手术后24h即可恢复给予，而高出血风险手术后需48-72h恢复给予。⑥若为椎管内麻醉和高出血风险手术需与麻醉科和手术医师共同协商相关药物的使用。十、营养状态评估专家建议：①所有患者均应接受营养状态评估。②如果患者合并一下任何1中情况，证明存在严重营养不良发生风险。BMI＜18.5kg/m2合并一般情况较差血清白蛋白＜3g/ml(无肝肾功能不全证据）过去6个月内质量下降10-15%进食下降，不能达到正常进食量的50%①老年营养风险指数（Geriatricnutritionalriskindex,GNRI)=1.489×白蛋白比重（g/l)+41.7×（体质量/理想体质量）理想体质量公式：男：身高（cm)-100-﹝﹙身高（cm)-150﹚/4﹞女：身高（cm)-100-﹝﹙身高（cm)-150﹚/2.5﹞影响风险分级GNRI严重风险＜82中度风险82≤GNDI＜92低风险92≤GNDI＜98无风险＞98