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中药药理应说清中医特色——评新世纪《中药药理学》摘要：此文的副标题是“评新世纪《中药药理学》”，却不是说近现代中药药理研究的不足都是教材编者之过。反之，教材是整理有关研究编成的。有关不足是近代以来从没有解决的。所以，此前的一切类似教材，都存在这些问题。不过，教材代表着至今通行的见解，又是向下一代传授知识的。结合评最新教材说明钱见不但方便，更有助于纠正普遍流行的错误理解。关键词：《中药药理学》、中医特色按：此文的副标题是“评新世纪《中药药理学》”，却不是说近现代中药药理研究的不足都是教材编者之过。反之，教材是整理有关研究编成的。有关不足是近代以来从没有解决的。所以，此前的一切类似教材，都存在这些问题。不过，教材代表着至今通行的见解，又是向下一代传授知识的。结合评最新教材说明钱见不但方便，更有助于纠正普遍流行的错误理解。新世纪《中药药理学》教材（下文简称“新世纪”）编者非常谦虚，希望就其中的问题提出批评[1]。读过之后，确实自觉有些别人没有说过的话要说。于是不揣寡陋，先不说该教材的优点，单就不尽人意处提出一些粗浅的见解，供“新世纪”编者和读者参考。此文要表达的中心意思就是题目所说：中药药理学应说清中医特色。换言之，如果现代中药药理不能满意地解释传统用法，作为中医药专业教材，缺点就比较大。“新世纪”就有不少此类缺点。编者也自觉有不满意之处。如说：“传统理论认为，大多数辛温解表药具有较强的发汗作用，但除麻黄、桂枝、生姜等被证实有促进汗腺分泌或扩张血管促进发汗之外，其它解表药则未（或尚未）被证实有促进汗腺分泌作用。”[2]不过，这样提出问题，说明编者对辛温药和发汗法的传统认识和现代理解都不准确。说“大多数辛温解表药具有较强的发汗作用”，没有充分的文献依据。扩张血管未必促发汗。把发汗理解为药物促进汗腺分泌，尤其不妥。有关浅见，下文会提到。实际上，“新世纪”的缺点远不止对辛温药和发汗法认识不请，也远不限于解表药。所以，尽管教材对每一味药都先列出“与功效主治相关的药理作用”，却不等于说清了传统用法——尤其某些特色用法，使用的是什么药理作用。由于编者已经隐约意识到解表药的问题，全面指出并说清“新世纪”各方面缺点，又远非一篇文章能够容纳，本文先就麻黄、桂枝和柴胡三味药，简略地谈谈具体看法，以后再看情况指出某些其它类似不足。1关于麻黄麻黄药理研究是上个世纪20年代，陈克恢氏所作的极有成就的工作。[3]自纯西医角度看，他给后人留下的需要进一步研究的问题很少。可以说，至今为止，麻黄仍然是研究最彻底的中药。然而，陈氏出身药学和生理学家，他未能满意地解释中医使用麻黄发汗，通过何种麻黄药效，是可以理解的。问题是，“新世纪”仍然说不清中医的这种特色用法，甚至使麻黄药理更加复杂化，就值得深思了。主要问题有四：一是关于发汗；二是关于解热；三是关于抗病原微生物；四是如何理解麻黄有那么多作用。以下逐一说明浅见。1.1关于麻黄发汗这个问题的关键是：《本经》明言麻黄“发表出汗”，历代本草对此无异说。最为人熟知的发汗经方是麻黄汤。此方只有四味药。甘草、杏仁不可能发汗。桂枝暂且不论。作为君药的麻黄应该能够发汗。然而“新世纪”说：“麻黄发汗作用机制尚不清楚”。[4]于是，无法解释为什么麻黄汤发汗。看来，尽管发汗是人人都有过的切身经验，多数人也有一定的观察常识，说清发汗法治热病的医理却不容易。这也许是为什么药理专家至今闹不清麻黄发汗的作用机制。笔者以为，麻黄确实能发汗，而且是唯一发汗力强的辛温药。不过，它的发汗作用不是直接的，更不是直接促进汗腺分泌。麻黄到底怎样发汗呢？为了让非药理专家也便于理解拙见，有必要结合麻黄发汗，较全面地说一下关于发汗的理论问题。旧作《伤寒论新解》，第三章、第二节“麻黄汤新解”，[5]对有关理论问题曾作了比较详细的说明。下面以简明问答方式，扼要说一下拙见，并结合中西医有关药理和热病临床，说明“新世纪”的缺憾。1.1.1问：什么叫发汗？它的生理意义是什么？它对热病有何意义？答：作为一种疗法，发汗指通过某种方法，使无汗的病人在较短的时间内出汗，而且出汗较多。中西医都曾经使用过物理方法发汗，本文不讨论。有的生理书上，把正常人出汗也叫做发汗，不大准确。但是，无论生理状态的出汗，还是病理情况下的自行发汗和用药发汗，都关乎体温调节。它是人体快速散热的主要手段。除了体质性局部多汗（汗脚等）、休克时的大汗淋漓和精神性出汗（如严重疼痛或恐惧时），出汗都是人体为了快速散热。所以，它必然和热病关系密切。患热病时，出汗的状态关乎病情判断和治疗原则。始终无汗，热病必然难愈。出汗过多，常使病情复杂。热病初起，是否有汗，尤其重要。中西医处理热病初起，都常设法促使汗出。中医称之为“发汗法”或“汗法”。汗法是中医治病八法之首。不过，需要牢记，尽管发汗的结果是散热而降低体温，麻黄发汗却不是为了解热。热病初起，也不是见发热就应该发汗。1.1.2问：发汗都是药物所致吗？恰当发汗，热病就能痊愈吗？答：显然不是。比如，正常人处在高温环境或强力劳动时，一般要出汗而且较多。治热病时，中西医也都用过烤火和热浴发汗。热病初起，不用任何药物，是否也会自行发汗（有汗而且相当多），大概是多数人都清楚的。恰当发汗，不一定病愈，但大都能缓解痛苦。1.1.3问：现代人发热似乎都要用药，可否举一个热病不用药而出大汗的典型例子呢？答：最典型的例子是疟疾。患者一旦恶寒，立即无汗、蜷缩、毫毛毕直并寒战，体温迅速上升。大约40分钟之后，患者转而恶热。这标志着体温升至顶点，随即是大汗出。其它热病，不这样典型，但是，从恶寒到恶热，进而出汗的原理一致。如果没有切身体会，又没有临床经验，不大熟悉疟疾，请自己看看书。1.1.4问：热病表证都类似疟疾吗？答：只有典型表实证（即表寒实证）类似疟疾。恶寒、无汗、蜷缩、毫毛毕直，是典型表实证必有的，也有的有寒战。这时体温正在上升，多数情况下，不用药也会转而恶热，随即出汗，只是恶寒阶段一般远比典型疟疾长。1.1.5问：只有表寒实证才需要发汗吗？麻黄汤怎样发汗呢？答：是的，只有表寒实证才能发汗。发汗属于攻邪法，表寒虚证不能用此种攻邪法治疗。关于麻黄汤发汗的详细拙见，并请参看旧作“麻黄汤新解”。简单说来，麻黄汤发汗，并非其药效像解热镇痛西药那样，直接作用于体温调节中枢，更不是直接促进汗液分泌。相反，其主要有效成分麻黄碱，有轻微抑制汗腺分泌的作用。但是，麻黄碱的拟肾上腺素作用加速产热过程，从而使体温迅速达到顶点——比不用麻黄应稍高。这时，体温调节的散热中枢兴奋（不是麻黄所致），故汗出且较多。口服麻黄碱或麻黄煎剂，其药动过程大致与表实证发热过程相对应。简言之，麻黄汤发汗，是它的拟肾上腺素作用，激化或强化表实证的急性发热过程的结果。再强调一下，麻黄发汗不是直接的。如果麻黄能直接发汗，使用麻黄后，应该立即出汗。出汗最多的阶段，应该在麻黄有效成分在血液中的浓度最高的时候。实际上不是这样。按：此文曾经请上海杨浦区中医院黄力大夫提意见，他提供的下述资料有助于关于麻黄解热的拙见。附于此供读者参考，并表示谢意。1、实验发现麻黄汤对内毒素发热动物不仅没有降温作用，反使已发热动物体温更加上升；同时，麻黄汤对正常动物也有升温作用……日本人山原条二等也观察到麻黄汤升高内毒素所致大鼠、小鼠发热体温作用，并认为与麻黄中所含L-麻黄碱激活受体有关。我们在实验中发现，麻黄汤在升高内毒素致热家兔体温的同时，伴有脑脊液中CAMP的增加，且体温的升温与CAMP含量的增加有一定相关性，故认为麻黄对内毒素致热动物的升温效应，与其增加脑脊液中CAMP浓度有关。（沈映君主编，《中药解表方药研究》中国医药科技出版社，2004年11月第1版85页）2、麻黄汤、香薷饮在人用量40倍的剂量下解热作用不明显。桂枝汤小剂量不明显，大剂量有一定的解热效果。（沈映君主编，《中药解表方药研究》中国医药科技出版社，2004年11月第1版80页）1.1.6问：西医生理和药理说：肾上腺髓质激素的作用是使人体适应应激状态。表实证用麻黄这种拟肾上腺素药，莫非这是强化人体的应激状态吗？答：据我看，是的。比如，上面所举的疟疾寒战期的一系列表现，就酷似人体遇见外部环境紧急事件时的反应。这是由于大量致热原突然进入血液，人体必须紧急适应。因为典型疟疾应激反应已经很强，故麻黄不适用于治疗疟疾（本经说可以治温疟，说明曾经用过，但疗效不好或多意外，后世不再用）。表实证的反应，接近应激状态。这时用麻黄强化应激状态，就有利于病愈。其前提是，人体必须有足够的物质基础，器官功能足以耐受这种激化。此即中医所谓正气充实或未衰。表实证正是这样。1.1.7问：西医有发汗疗法吗？和中医一样，近代以前的西医曾经使用过物理发汗疗法。自从解热镇痛药发明后，一般不再使用物理疗法。使用解热镇痛药，西医不叫发汗法，但用而有效，也常见大汗，称之为发汗法亦无不可。此类药物，也有轻微的加速产热作用。但其发汗解热机理，还是不同于麻黄汤。笔者不尽赞同解热西药的理论假说，但不宜在此讲。1.1.8问：按以上所说，发汗只是为了快速散热而降低体温，麻黄或麻黄汤等为什么能治好热病呢？答：麻黄的直接作用不是发汗，也不是解热，按中医理论是为了驱寒，更不是为了解热。它为什么能促进病愈，上文已有部分说明。其余机理，见下文。1.1.9问：汗液不是汗腺分泌的吗？为什么麻黄发汗不是促进汗腺分泌呢？答：毫无疑问，汗是汗腺分泌的。但是，这不等于麻黄发汗是药物直接促进汗腺分泌。有关机理，上文已经交代。其中提到，麻黄不但不能直接促进汗腺分泌，它的主要成分麻黄碱反而能轻微抑制汗腺分泌。真正直接促进汗腺分泌的药物，在西药是多数拟胆碱药。它们是不能用于治疗表证的。道理也许不必再讲了。至此，关于发汗和麻黄如何发汗基本说清楚了。不过，显然有必要说一下，是否辛温药大多有较强的发汗作用。旧作中曾经指出，按仲景原意，只能把麻黄汤、大青龙汤和葛根汤看作发汗方。这三个方子，都含有麻黄而且用量较大。据此，只能说麻黄发汗作用强。特别是，大青龙汤有“发之”之说。[6]此方用麻黄六两，用量是麻黄汤的2倍，故“发汗”法更是只限于重用麻黄的方子。中药教材也只说麻黄发汗力强，没有说还有比较强的。遍查历代本草，也没有此说。故“新世纪”说“大多数辛温药具有较强的发汗作用”，不知何所据。1.1.10问：如此说来，麻黄发汗，就是麻黄碱的拟肾上腺素作用，促进快速产热的结果吗？答：按照拙见，至少主要靠这种作用。鉴于近现代中药研究，至今说不清麻黄如何发汗，有必要顺便讨论一下“新世纪”和中药学的有关见解。2002年版《中药学》教材说，麻黄发汗是其中挥发油的作用[7]。此前各版，也多有此说。这大概是由于不能说明麻黄的主要有效成分L-麻黄碱（占麻黄总生物碱的80%以上）怎样发汗，就找其它成分说明。其实，麻黄中挥发油含量很少，而麻黄素适可略抑制汗腺分泌。这且不说。《伤寒论》讲麻黄汤煎法，要先煎麻黄（含麻黄的经方均先煎麻黄），而且要“去上沫”并煎较长时间。这样的煎法，不是挥发油更少了吗？“新世纪”采用了近代研究说法。说：“麻黄水煎剂、水提取物、甲基麻黄碱和挥发油都有发汗作用”，[8]却说不清为什么。于是，为什么表实证用麻黄汤发汗就更加说不清楚。如果认为，麻黄发汗的上述拙见有理有据，这个80多年说不清的问题就基本上解决了。1.1.11问：近代生药学家曾经说，麻黄素发汗需达到中毒剂量。麻黄汤中的麻黄不应该达到中毒剂量，似乎不能发汗。这个问题该如何解释呢？答：麻黄碱中毒，确实会出现大汗并伴有高热等。解放后亦有报道。[9]不过，据此说治疗量的麻黄不能发汗，是脱离热病临床看问题。表实证患者用麻黄，与非热病患者误用大剂量麻黄碱的前提不同，目的不同。用动物实验结果，反证治疗量麻黄不能发汗，尤其不妥。上文已经说明，麻黄治表实如何发汗，按说问题已经解决了。如果坚持以实验为依据，那么，古今人已经作过无数次的人体直接试验，证实麻黄确可加速表实证发汗，应该比动物实验更可靠。如果还认为麻黄碱必须达到中毒量才能发汗，只能说持此论者缺乏临床经验，不懂中医，故摆脱不了西医药理学和治疗学的思维定势。这在近代纯西医药理学家，不很奇怪。现在