最新版2015心肺复苏指南

心肺复苏2015指南2015CardiopulmonaryResuscitation四川省人民医院麻醉科卢静心脏骤停的原因•成人常见原因：心脏疾病（冠心病最多见）创伤、淹溺、药物过量、窒息、出血、脑卒中•小儿常见原因：气道梗阻、烟雾吸入、溺水、感染，中毒等。不同地区抢救成功率美国大范围抢救4-8%华盛顿市7-26%拉斯维加斯急救中心54%3分钟用上AED76%中国1%4-6分钟是救命的“黄金时刻”•3秒后----头晕•18秒后----脑缺氧•30秒后----昏迷•60秒后----脑细胞开始死亡•6分钟后----全部脑细胞死亡大脑发生不可逆损害一旦呼吸心跳停止实践证明：•4分钟内进行复苏者，可能一半人被救活。强调黄金4分钟。•4--6分钟内进行复苏者，10%被救活。•超过6分钟存活率仅4%。•超过10分钟存活率几乎为0。2015年AHA心肺复苏指南心肺复苏的概念心肺复苏(CPR)针对心跳、呼吸停止所采取的抢救措施，即以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动,以人工呼吸代替患者的自主呼吸。心肺脑复苏(CPCR)强调维持脑组织的灌流是心肺复苏的重点，力争脑功能的完全恢复。2015指南：两条生存链（院内和院外）生存链一分为二的意义•院外心脏骤停的生存链与2010年版指南相同，强调及时识别和呼救，胸外按压为主，尽早除颤，等待专业团队赶到后，尽早送到医院。•院内心脏骤停的生存链则强调加强监控，建立快速反应系统，多学科多团队的协作。•快速反应系统：针对心脏呼吸骤停高危患者，能提供即时监控，并迅速启动急救小组，在最短的时间内开始复苏。心肺复苏程序心肺复苏程序变化（新生儿除外）：C-A-B代替A-B-CA开放气道→B人工呼吸→C胸外按压（2005）代替即：C胸外按压→A开放气道→B人工呼吸（2010，2015）心脏骤停的心电图表现心脏停搏电机械分离心室纤颤基础生命支持（BasicLifeSupport-BLS）•早期识别、启动EMS•早期CPR：强调胸外心脏按压•早期除颤现场发现有人突然倒地，确定急救场所的安全性后，应该立刻检查患者的反应性。对其喊话或摇轻动其肩部，高声问：“喂，你怎么啦？”（轻摇重喊）一、判断意识10秒内二、启动急救系统•如果患者没有反应、没有呼吸或仅仅是喘息，则施救者应怀疑发生心脏骤停。立即就近呼救。同时检查呼吸脉搏，然后启动应急反应系统取消了2010年指南“看、听和感觉呼吸”三、检查大动脉搏动（5－10秒）左手扶头，右手的食、中指找准喉头，滑向气管与乳头肌间，即可感到颈动脉搏动，要轻触，不可用力过大按压，时间不要超过10秒钟。专业急救人员亦可触摸股动脉搏动。四、胸外心脏按压单纯胸外按压•强调“用力按，快速按，不间断”•对于心脏病因导致的心脏骤停，单纯胸外按压的CPR和同时进行按压和人工呼吸的CPR存活率相近按压体位•患者仰卧于硬板床或地上,如为软床,身下应放一木板,以保证按压有效,但不要为了找木板而延误抢救时间•抢救者应紧靠患者胸部一侧，为保证按压时力量垂直作用于胸骨，抢救者可根据患者所处位置的高低采用跪式或用脚凳等不同体位胸外按压的位置•胸骨中下1/3交界处患者平仰卧在坚硬的平面上为了快速确定按压位置，可采取两乳头连线中点的办法胸外按压的方法•左手的掌根部放在按压区，右手重叠在左手背上，两手手指(扣在一起)离开胸壁。双肩正对人胸骨上方，两肩、臂、肘垂直向下按压。抬起时，掌根不要离开胸壁以掌跟按压•两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁胸外按压的方法胸外按压的方法◆按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压◆2015年指南强调：施救者应避免在按压间隙倚靠在患者胸上，以便每次按压后胸廓充分回弹。婴幼儿胸外心脏按压方法•定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。幼儿：一手手掌下压。婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。下压深度：（婴儿）胸部前后径的三分之一，（4厘米）。•儿童（5厘米）。按压频率：100--120次。23高质量的心脏按压按压频率100次/分-120次/分，尽可能减少停顿胸廓完全回复后，再施压，避免倚靠在患者胸上按压深度成人不少于5cm不超过6cm、儿童及新生儿至少为胸部前后径的1/3按压：回复时间=1:1单人操作按压：通气=30:2，对儿童和婴儿的双人CPR,15:2按压速率新指南提出以每分钟100~120次的速率按压。2010年指南仅有下限，至少100次/分。在一项大规模临床研究中发现，按压速率如果超过140次/分，尽管速度足够快，但会导致按压幅度不足，因此为了保证有效按压，新指南强调按压速率为100~120次/分。2526气道阻塞的常见原因为舌后坠,开放气道的关键是解除舌肌对呼吸道的堵塞仰头举颏法双手托颌法五、开放气道开放气道的手法•仰头举颏法：一手置于前额推头后仰，另一手食指和中指上抬下颏处，使下颏与耳垂连线与水平面垂直开放气道的手法•托颌法：双手向前推下颌骨带动舌体前移使气道开放。（尤其适用于颈椎外伤者）六、人工呼吸•方法:口对口，口对鼻、口对面罩、球囊-面罩等•最常用、最方便是球囊-面罩•气管插管后，每6秒给1次呼吸，每次呼吸超过1秒，潮气量（500-600ml，6-7ml/kg），以胸廓上抬为原则，避免过度通气。•单人操作，按压与人工呼吸比例30:2；儿童单人施救30：2；双人以上施救，按压：呼吸比例为15：2•按压操作时间在整个CPR比例不得低于60%；每次人工呼吸导致的按压中断时间不得超过10秒。口对口人工呼吸用一手将病人的鼻孔捏紧深吸一口气，屏气，用口唇严密地包住昏迷者的口唇，在保持气道畅通的操作下，将气体吹入人的口腔到肺部吹气后，口唇离开，并松开捏鼻的手指，使气体呼出简易呼吸器法七、电复律•高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键除颤必须及早进行•大部分（80%—90%）成人突然非创伤心跳骤停的最初心律失常为室颤•除颤是对室颤最有效的治疗•随着时间的推移，除颤成功的机率迅速下降，每过1min约下降7%—8%•室颤常在数分钟内转变为心脏停搏，则复苏成功的希望很小33电极的放置标准位置：一电极放置于胸骨上端右缘即在右锁骨下缘，另一电极放置在左乳头外的左腋前线处后前位置：一电极放置在心前区,另一电极放置于背后除颤能量•双向波：120至200J•单向波：360J•如果首次电击没有成功，则后续电击至少应使用与前次相当的能量级别或者更高能量级别先“按”还是先“电”？•2010指南（旧）：在自动体外除颤仪（AED）或除颤器准备就绪时，先进行1.5-3分钟CPR，然后再除颤。•2015指南（新）：一旦除颤仪准备就绪，就直接除颤。在准备过程中，需要不间断的CPR。心肺复苏的注意事项儿童基础生命支持和心肺复苏质量•2015指南：尽管支持证据的数量和质量均有限，但以C-A-B程序代替A-B-C程序，可能是合理的。•需要注意：对于存在明显误吸（如新生儿）的患者，应首先畅通呼吸道。儿童高级生命支持2015更新•没有证据支持在对儿童紧急气管插管时，阿托品作为常规术前用药来预防心动过缓。当患儿存在心动过缓风险时，可以考虑使用阿托品。•如果有创血压监测已经到位，可以用其指导心肺复苏和调控血压等。•对于儿童患者，电击难以纠正的室颤和无脉性室速，可用胺碘酮或利多卡因作为抗心律失常药物。•肾上腺素仍被建议为儿童心脏骤停时的血管加压药。•自主循环恢复后，应以正常血氧水平为目标，血氧饱和度达到94-99%。心肺复苏成功的标志•心脏能自主、有节律和有效地跳动。•大动脉的搏动可扪及。•血压可测到，收缩压大于60-80mmHg。•相关的体征好转，如扩大的瞳孔缩小（脑损伤者例外），面色好转，睫毛反射恢复等。•自主呼吸恢复。•意识恢复。心肺复苏终止指标•病人已恢复自主呼吸和心跳•确定病人已死亡•心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。48八.常用复苏药物●肾上腺素●胺碘酮●利多卡因●镁剂●碳酸氢钠•首选，用法是1mg静脉注射，每3-5分钟重复1次。若静脉通路未能及时建立，可通过气管导管使用肾上腺素，剂量为3mg。有时自主循环恢复后仍然需要肾上腺素输注维持血压。•剂量过大可导致心动过速和加重心肌缺血并可诱发VF、VT。肾上腺素胺碘酮•作用于心肌细胞膜，通过对钠、钾和钙等离子通道的影响发挥作用。对CPR、电击除颤和缩血管药等无反应的VF/VT患者。•初始剂量为300mg，用5%葡萄糖稀释到20ml静脉或骨髓腔内注射，随后可追加150mg。继之静滴维持（1mg/min6h，0.5mg/min18h）利多卡因•是一种相对安全的抗心律失常药，但用于心搏骤停的抢救治疗，其短期或长期效果均没有得到证实。没有胺碘酮或存在胺碘酮使用禁忌时，可考虑应用利多卡因处理VF/VT。•用法：静脉注射100mg（1-1.5mg/kg）。若VF/VT持续存在，每隔5-10分钟追加0.5-0.75mg/kg，第1小时的总剂量不超过3mg/kg。随后小剂量静脉维持（1-3mg/min）。硫酸镁•使用的指征：对电击无效的顽固性VF并可能有低镁血症、室性快速性心律失常并可能有低镁血症、尖端扭转型室性心动过速、洋地黄中毒。对电击无效的顽固性VF，静脉注射硫酸镁的初始剂量为2g，1-2分钟内注射完毕，10-15分钟后可重复。碳酸氢钠•心搏骤停恢复酸碱平衡的最有效方法是通过良好的胸外按压以支持组织灌注和心排出量，恢复自主循环，以及恰当的人工通气。•仅在严重的代谢性酸中毒时才进行纠酸治疗，而在心搏骤停和CPR期间，或自主循环恢复后阶段，均不建议常规应用碳酸氢钠。•有以下情况时可考虑积极应用：存在危及生命的高钾血症或高钾血症引起的停跳、原有严重的代谢性酸中毒、三环类抗抑郁药中毒。血管加压素•2010年版认为一剂静脉/骨内推注40单位加压素替代第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。而2015指南则指出：联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。且给予加压素相比肾上腺素也没用优势。因此加压素被除名！小结：2015年心肺复苏要点•生存链一分为二：院内和院外•建立快速反应团队，争取黄金4分钟。•心脏骤停判断更简洁快速，不超过10s。•CPR步骤和2010年一致，为C-A-B，但更强调按压的重要性。•按压：100-120次/min，深度为5-6cm，按压回复时间比1：1，按压在整个CPR中占60%以上。•人工呼吸：插管前，成人按压呼吸比30：2，儿童单人30：2，双人15：2；插管后每6秒一次呼吸，潮气量500-600ml。人工呼吸导致的停顿不得超过10秒。•除颤：室颤患者，一旦除颤仪准备好，立即除颤，能量要充足。•药物:科学准确使用，取消血管加压素。谢谢！