奴卡氏菌病

奴卡菌病2/6/20201呼吸科概述奴卡菌病是奴卡菌属引起的局限或播散性化脓性疾病，可呈急性、亚急性或慢性经过，以慢性多见。奴卡菌病主要包括肺奴卡氏菌病、播散性奴卡氏菌病、蜂窝组织炎、足菌肿、角膜炎等。主要致病菌有星奴卡菌、巴西奴卡菌或豚鼠奴卡菌等。其中，星形奴卡菌引起的占80%以上。病原学革兰阳性杆菌，形态与放线菌属相似部分诺卡菌具有弱抗酸性，用1%盐酸乙醇延长脱色时间,即可变为抗酸阴性，据此可与结核分枝杆菌相鉴别专性需氧菌，营养要求不高生长缓慢，一周左右可见表面干燥、有皱褶的菌落；在液体培养基表面形成菌膜流行病学条件致病。宿主因素：60%-80%的病例为免疫功能低下者，如长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、器官移植（心脏、肾脏）、糖尿病、血液病、肿瘤放疗、化疗、HIV感染等本病呈全球散发，几乎没有暴发流行，也无季节差异。各年龄段对本病普遍易感，以成年男性多见。病理表现化脓性炎症，大量中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润，无巨细胞或干酪样坏死奴卡菌脓肿有融合趋势，不易形成包裹和纤维化G+杆菌成分枝状或革兰氏染色着色不均匀的丝状菌约75%原发于肺，可表现为大叶性肺炎、肺脓肿或肺结核的症状；少数病变穿过胸膜波及胸壁，引起瘘管，类似胸放线菌病；偶而通过血源散播侵入脑、肾、皮肤等部位。患者感觉胸痛、无力、咳嗽，开始无痰，以后咳脓性粘痰或带血，体温升高，但无寒战，肺上、中、下各叶都可发生，症状和体征以及胸片无特异性。侵犯胸膜可有脓胸的表现。经血行播散可侵犯中枢神经系统、眼、肾脏、皮肤、关节等引起相关系统的临床症状临床表现临床症状---无特异性发热、咳嗽、咳黄痰、胸痛、咯血等临床表现实验室检查：非HIV感染者：外周血白细胞计数N血沉增快肺部影像Χ线：似支气管肺炎、大叶性肺炎或肺内结节样阴影，可见空洞或气囊肿，并发脓胸、支气管胸膜瘘。CT：一叶或多叶实变，也表现孤立性肺结节、空洞、肺纤维化以及弥漫性肺间质病变。需与肺脓肿、结核、真菌感染、转移瘤、韦格纳肉芽肿病等鉴别。胸部CT示:弥漫片状、结节影,其间见多发大小不等空洞影,分布仍以肺野外带为主。双侧胸腔积液男,44岁。以头痛、发热伴咳嗽、咳痰、腰痛19天为主诉入院。5年前于当地医院诊断为慢性乙型病毒性肝炎,并经肾穿刺活检诊断为乙型肝炎相关性膜增殖性肾小球肾炎,给予激素、免疫抑制剂等治疗。血培养(2次):巴西奴卡菌。给予对应治疗,10天后复查胸部CT示:片状影较前明显吸收,双肺见弥漫结节影,空洞较前亦有缩小,双侧胸腔积液吸收。疑诊慢性消耗性疾病长期应用激素、免疫抑制剂、抗癌药物。近期有外伤、皮肤破损或手术史并接触过污染环境。不明原因发热，WBC增高，急性感染来势凶猛，局部体征以炎症为主要表现，应用广谱抗生素效果差。肺部病损为支气管肺炎、肺脓肿，还可并发脓胸和支气管胸膜瘘。在肺部感染基础上，又出现中枢神经系统、软组织或者皮肤病变。鉴别诊断普通细菌所致肺炎。肺奴卡菌病影像特点：肺实变影、结节影、肿块影，部分患者有胸腔积液，肺实变影和肿块影中常常出现空洞或者低密度区。金葡菌肺炎：血象更高，广谱抗生素治疗有效，肺部为浸润性改变，多呈双侧广泛分布。肺结核：结核表现体征，肺内粟粒性阴影。特异性感染性疾病如放线菌病及曲菌病，前者可查到硫磺颗粒，后者则无皮下脓肿。转移瘤、韦格纳肉芽肿病等。确诊金标准----病原学检查标本采集：痰液、脓液、支气管肺泡灌洗液、胸腔积液及肺组织。脑脊液、尿液奴卡菌生长缓慢,在37℃需氧培养下多数于2-7d内生长为肉眼可见的菌落,有时需4-6周。在常规接种时同时涂片,显微镜下见到G+杆菌呈分枝状或革兰氏染色着色不均匀的丝状菌时需高度怀疑弱抗酸性：主要区别于结核分支杆菌抗酸性强,不易脱色多次、多部位采集标本进行病原学检查治疗特效：磺胺类有效：部分头孢菌素类、氨基糖甙类、碳青霉烯类、喹诺酮类、利奈唑胺。联合或二线用药。疗程：一般持续不少于6个月。累及中枢神经系统及有免疫抑制患者，疗程需1年以上。脑脓肿、脓胸以及皮下脓肿患者，可行外科手术治疗。有部分文献报道磺胺耐药率高达7％～59％，建议即使磺胺耐药，仍应联合其他二线药物使用[1]中华结核和呼吸杂志，2009,32（8）：593-597预后奴卡菌病预后与患者的基础疾病、治疗及时与否及有无全身播散有关。慢性发病者，经及时治疗多可治愈急性、暴发性发病者，预后较差，易复发基础疾病较重、合并脑脓肿者预后较差单独肺奴卡菌病病死率7.6%-12.0%,合并脑脓肿病死率高达90%早期诊断、早期治疗是降低奴卡菌病病死率的关键