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一例咯血伴胸痛、肺部阴影病例分享及文献复习南昌大学第二附属医院2014.9病例胸部CT:2014.8.1病例胸部CT:2014.8.1病例胸部CT：2014.8.1病例•一般信息：张**，女，66岁。2014.8.6入院。•主诉：咳嗽、咳痰伴间断发热半年，左胸痛1月•现病史：患者半年前无明显诱因出现咳嗽，咳脓痰，呈褐色，痰量多，伴间断性发热，最高不超过39.0℃，双下肢乏力明显，至当地医院治疗（具体不详）后症状好转。1月前上述症状加重，咳血丝痰，伴左侧胸痛，放射至后背部，遂至北京大学深圳医院就诊，予“莫西沙星、头孢哌酮”抗感染，纠正电解质紊乱、升血小板等治疗后1周后症状稍改善，为明确肺部阴影性质收住我科。病例•既往史：诊断特发性血小板减少性紫癜10个月，长期服用强的松，用量由最初50mg减至近2个月25mg。发现类固醇性糖尿病、高血压病半年余。血糖控制差，最高随机血糖33mmol/l。病例入院查体T36.0℃P72次/分R20次/分BP140/78mmHg神志清楚，满月脸，全身多处皮肤黏膜可见瘀点、瘀斑，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音减低，可及明显干湿性啰音，心率72次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。腹软，全腹无压痛反跳痛，双下肢轻度凹陷性水肿。病例入院前辅助检查2014.7.31深圳北大医院：•胸部CT：左肺上叶、下叶占位病变并肺组织膨胀不全，考虑恶性病变，纵膈淋巴结增大；左肺门结节影，肿大淋巴结可能；两侧胸腔积液，双侧胸膜增厚，右肺间质性病变伴中叶少许感染灶；右侧第6、7前肋骨质异常改变•血常规：白细胞20.77*109/L,中性粒细胞比例95.9%，血红蛋白105g/L血小板14*109/L，•白蛋白：25.9g/g,钾2.44mmol/L,钠132mmol/L,氯85.5mmol/L,钙1.88mmol/L•血气分析：PH:7.51PO2:55.5mmHg,PCO2:39.9mmHg,HCO3-31.8mmol/L,•D二聚体1.79mg/L诊断•肺部阴影：1.感染性疾病：细菌感染、结核、真菌、其他病原微生物。2.非感染性疾病：肿瘤、肉芽肿性疾病。下一步------支气管镜、经皮肺穿刺？•（特发性血小板减少性紫癜、电解质紊乱贫血、类固醇性糖尿病、高血压）病例治疗经过患者入院当日完善相关检查，血常规提示白细胞、红细胞及血小板计数正常，凝血功能正常。抗生素使用情况8.6-8.7舒普深+莫西沙星病例入院后第二天患者病情变化---突发寒战、高热（T40.3℃）、意识模糊、低血压休克（BP70/40mmHg），咳嗽、咳黄脓带血丝痰。抗生素使用情况8.7-8.8泰能+替考拉宁，甲强龙40mgIvgttQd经扩容、补液、升压治疗后，患者第三天开始生命体征稳定，但一般情况差，难以耐受气管镜等有创检查。病例明确诊断的依据----病原学检查！病例病原学检查：痰培养病例抗生素调整8.9至8.27出院时---磺胺甲基异恶唑逐渐加量至5g激素使用情况8.6-8.8甲强龙40mgIvgttQd8.9-8.14甲强龙20mgIvgttQd8.15开始强的松25mg口服维持治疗病例更改治疗方案后检查结果病例治疗后复查2014.8.18胸部CT左肺上下叶结节影，建议组织学检查，左肺节段性实变；右侧第6、7肋陈旧性骨折。2014.8.25颅脑、胸部、上腹部CT左肺实变及结节影，与2014.8.18CT片比较有吸收缩小，心包积液减少。冠状动脉粥样硬化。右侧第6、7肋陈旧性骨折。脑退变。上腹部平扫未见异常CT征象。病例2014.8.12014.8.12014.8.182014.8.18病例2014.8.182014.8.12014.8.182014.8.1病例2014.8.182014.8.12014.8.12014.8.18病例2014.8.252014.8.252014.8.252014.8.25病例出院情况患者咳嗽减轻，咳痰明显减少，无痰中带血。精神好转，食欲仍欠佳。查体：神志清楚，右肺呼吸音清，左肺呼吸音较前增强，湿性啰音明显减少。心腹无阳性体征。双下肢不肿。患者病情好转，于2014.8.27出院，继续磺胺口服治疗。文献复习奴卡菌•为放线菌科中的一属。是一种不能运动、弯曲的需氧革兰阳性杆菌，有些菌种呈弱抗酸性，以二分裂生长繁殖，但细胞仍互相附着，连接成长的分枝状菌丝，最终菌丝断裂，成为杆状或球状。•在普通琼脂平板上培养3天后有可见菌落，7～10天后菌落凸起，气生菌丝形成后，表面呈绒毛状。•大多为腐生菌，存在于土壤中。在空气中形成菌丝体，人吸入菌丝片段是主要传染途径，亦可经破损皮肤或消化道进入人体引起感染。•对人或动物致病的有星形奴卡氏菌、巴西奴卡氏菌、鼻疽奴卡氏菌和豚鼠奴卡氏菌4种。我国最常见的是前两种。文献复习•肺奴卡菌病是由奴卡菌侵犯人体引起的少见但严重的化脓性或肉芽肿性疾病。•Nocard于1888年首次鉴定出奴卡菌，国内自1964年以来陆续有报道，但国内每年发病数无统计，发病率尚不确切。•奴卡菌广泛存在于自然界中，是一种革兰染色及弱抗酸染色阳性的需氧杆菌，主要由呼吸道或创口侵入机体，免疫功能低下和正常者均可患病，临床感染病例以肺部受累多见，以巴西奴卡菌及星形奴卡菌多见。•条件致病。宿主因素：60%-80%的病例为免疫功能低下者，如长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、器官移植（心脏、肾脏）、糖尿病、血液病、肿瘤放疗、化疗、HIV感染等文献复习主要病理改变为化脓性肉芽肿伴大量中性粒细胞、浆细胞、组织细胞浸润，组织坏死并形成脓肿，且趋于融合。在脓肿内可发现菌丝文献复习肺组织可呈急性、亚急性或慢性感染经过，表现为融合性支气管肺炎、肺实变、坏死性肺炎伴空洞形成，并常累及胸膜产生胸腔积液、脓胸，偶可侵犯胸壁形成瘘管。肺内病变亦可直接侵犯心包和纵隔，甚至压迫上腔静脉。临床表现主要为发热、咳嗽、咳痰、气急，部分可以通过血液播散，常引起转移性病灶，转移到脑部引起相应的神经系统症状，转移到皮下引起单发或多发脓肿等文献复习临床症状---无特异性发热、咳嗽、咳黄痰、胸痛、咯血等文献复习常见影像表现为:•(1)局限或弥漫肺部浸润影:可为磨玻璃影、斑片影,大部分实变为主。•(2)单个或多个结节、团块影:结节大小不等,早期可见粟粒样结节,大部分为较大结节影,甚至团块影。•(3)空洞:因病变是化脓性感染,病灶坏死排出,空洞较常见。•(4)病灶分布以肺野外带为主,中下肺野较明显。•(5)胸腔积液:胸膜常受累。文献复习文献复习胸部CT示:弥漫片状、结节影,其间见多发大小不等空洞影,分布仍以肺野外带为主。双侧胸腔积液男,44岁。以头痛、发热伴咳嗽、咳痰、腰痛19天为主诉入院。5年前于当地医院诊断为慢性乙型病毒性肝炎,并经肾穿刺活检诊断为乙型肝炎相关性膜增殖性肾小球肾炎,给予激素、免疫抑制剂等治疗。血培养(2次):巴西奴卡菌。给予对应治疗,10天后复查胸部CT示:片状影较前明显吸收,双肺见弥漫结节影,空洞较前亦有缩小,双侧胸腔积液吸收。文献复习•奴卡菌病的临床表现、影像学改变均无特征性，容易被误诊为普通细菌性肺炎和肺脓肿、侵袭性肺真菌病、结核或非结核分枝杆菌感染等。对于肺部的亚急性或慢性感染经抗感染或抗结核治疗无效时应考虑本病。•奴卡菌感染诊断的金标准为从痰液、肺泡灌洗液、脓液、胸水等样本中培养分离奴卡菌。文献复习•奴卡菌培养分离率低---它在培养基上生长缓慢，在室温或普通培养基上培养48h才能看见针尖大小的菌落，很容易被遗漏。•常规涂片时，若镜下见到G+杆菌呈分枝状或着色不均匀的丝状菌时需怀疑。有些菌种呈弱酸性，易误为结核菌，用弱抗酸染色法可与分枝杆菌区别开。文献复习治疗•使用最多的方案：联合使用甲氧苄氨嘧啶（TMP）和磺胺甲噁唑（SMZ）。对肾功能正常的成人肺奴卡菌病患者，推荐的治疗剂量为TMP10～20mg/(kg·d)，SMZ50～100mg/（kg·d），分3～4次口服或静脉给药。•其他药物米诺环素、碳青霉烯类、利奈唑胺、喹诺酮类、阿米卡星等。重症或播散性病变患者，单药治疗死亡率高。利奈唑胺在重症感染、播散性病变或磺胺过敏者中有较好抗菌活性。•手术治疗--局部肺脓肿、脑或皮肤脓肿可选。•对免疫功能正常者单独肺部感染的疗程为3个月，免疫抑制者单独肺部感染的疗程为6个月。