H型高血压-2010版高血压防治指南新亮点

H型高血压概念的提出（H-typeHypertension）伴有血浆同型半胱氨酸升高(Hcy10umol/L)的原发性高血压定义为H型高血压Hypertensivepatients,co-morbidwithelevatedplasmahomocysteinelevels,aredefinedasH-typehypertension.胡大一中华内科杂志2008,47(12)：976-7新指南相关原文征引“我国有研究提示，有较高比例的高血压人群中伴有高同型半胱氨酸血症”“高血压患者的风险不仅取决于血压水平，还取决于患者的并发症、合并症以及其他危险因素，血同型半胱氨酸升高水平与脑卒中冠心病风险呈正相关。”“影响高血压患者心血管预后的重要因素：血同型半胱氨酸升高（≥10umol/L）。”“对伴有血浆同型半胱氨酸升高的高血压人群，降压同时补充叶酸……降压药+叶酸（依那普利+叶酸）固定复方制剂。”——《中国高血压防治指南2010》中华人民共和国卫生部疾病预防控制局中国高血压防治指南修订委员会卒中继1993年成为我国致残率最高的疾病之后，2008年又首次超过肿瘤成为致死率最高的疾病2007年我国脑卒中发病率不断上升亚太NO12010年脑卒中180万/年脑卒中发病将达370万/年Zhaoetal,Stroke,2008(国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA-北京调查结果)0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%1991年2002年知晓率治疗率控制率高血压防治工作十年进展NOTES:Estimatesareage-adjusted.Startingwith1999data,causesofdeathwerecodedaccordingtoICD–10.SOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystem.ChartbookHealth,UnitedStates,2008冠心病和脑卒中的死亡率对比与趋势中西方完全不同Stroke1950196019701980199020002005Year10,00010010Mortality(1/100,000(logscale)CHD19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USALishengLiu,CardiovasculardiseasesinChina,Biochem.CellBiol.85:157–163(2007)StrokeCHD13854211.147China21113854对比观察美国中国脑卒中年死亡数16万150万高血压32%19%高胆固醇血症36%3%糖尿病24%10%叶酸维生素缺乏率0.6%60%血浆Hcy水平约10-12mol/L约15mol/LSOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystemReportonCardiovascularDiseasesinChina(2008-2009)NEnglJMed2006;2010；北京大学学报(医学版)2007(39)在传统三高发病率远低于美国的情况下，HCY是导致我国脑卒中发生率仍明显高于西方的“隐形杀手”EC功能损伤血小板活化凝血因子活化蛋白C活性降低血栓调节素下调纤溶活性降低凝血活性升高HCY目前已证实Hcy可能的病理作用主要包括*：•1、损伤血管内皮细胞•2、促进血管平滑肌细胞增殖•3、促使载脂蛋白在血管壁堆积•还有影响纤溶蛋白活性等4种假说Hcy致病机制*Stroke.2004;35:345-347.美国：HCY与心脑血管事件研究JANA.2004；7；11-24Circulation,2006,113:e409—44912.23.711.94.113.95.713.35.10123456Hcy1010≤Hcy20Hcy≥20Hcy1010≤Hcy20Hcy≥20Hcy1010≤Hcy20Hcy≥20Hcy1010≤Hcy20Hcy≥20tHcyumol/L事件发生风险OR心脑血管事件脑卒中心脑血管死亡脑卒中死亡中国39165例10年跟踪hcy流行病学研究*LiJetal.2009(paperunderreview)Hcy水平发生概率心血管事件脑血管事件心血管事件死亡脑血管事件死亡中国:安庆社区研究荟萃研究表明*：Hcy每升高5mol/L脑卒中的风险升高59%缺血性心脏病的风险增加32%Hcy每降低3mol/L脑卒中的发病风险会降低24%缺血性心脏病的发病风险降低16%BMJ,2002;325:1202～1206降压治疗主要目标：减少卒中•收缩压每降低9mmHg舒张压每降低4mmHg•脑卒中降低36%•冠心病降低3%中国高血压防治指南2005版Hcy与血压对心脑血管事件影响比较：JANA.2004；7；11-24Circulation2006;113;e409-e4492006年美国AHA/ASA指南，高同型半胱氨酸血症是导致卒中的独立危险因素2008欧洲卒中指南：Hcy是动脉粥样硬化和脑卒中/TIA的独立危险因素关注：高同型半胱氨酸水平增加脑卒中的风险美国：高血压和高Hcy的协同作用中国研究进一步证实：高血压和高同型半胱氨酸协同增加心脑血管事件风险LiJetal.2010(paperunderreview)13.34.99.513.68.212.113.21.99.413.53.311.802468101214OR心脑血管事件脑卒中心脑血管死亡脑卒中死亡P0.001P=0.001P0.001P=0.002CVDStrokeCVDdeathStrokedeathNormalBPNormalHcyNormalBPHighHcyHighBPNormalHcyHighBPHighHcy中国安庆地区，39165人平均随访期：6.2年中国H型高血压发生率*AHA,血浆thcy10umol/L*BeijingDaXueXueBao2007;39:614-8小结•我国传统三高发病率明显低于西方，而脑卒中发病率明显高于西方，需要探索具有中国特色的新独立危险因素。•国内外研究表明：HHCY是导致心脑血管疾病的重要独立危险因素，且在中国人群中明显高发。•HCY对于脑血管的危害明显大于心血管，尤其与脑卒中第一大危险因素—高血压具有高度协同性，同时存在（H型高血压）可增加风险28倍，是导致我国脑卒中高发的最重要原因。新指南：多种因素共同影响高血压患者的心血管预后，“应强调综合干预多种危险组分”血压血脂HCY肥胖家族史血糖异常吸烟polypill—多因素综合干预的实现路径“多效固定复方制剂（polypill）有利于改善综合干预的依从性和效果。目前，已经上市的polypill有降压药+降脂药（氨氯地平+阿托伐他汀）固定复方制剂；降压药+叶酸（依那普利+叶酸）固定复方制剂。”——《中国高血压防治指南2010·高血压的治疗》卒中防治最佳polypill：降压+降HCYBMJ2003;326;1419冠心病防治最佳polypill：降压+降脂更符合中国亟需防控卒中高发的需求“对伴有血浆同型半胱氨酸升高的高血压人群，降压同时补充叶酸……降压药+叶酸（依那普利+叶酸）固定复方制剂。”——《中国高血压防治指南2010·高血压的治疗》为何选择依那普利？JAMA.2008May7;299(17):2027-36hcy.cnkme.com唯一证实有效的降压+降HCY组合：ACEI+叶酸叶酸与ACEI合并使用时，协同降低心血管事件19%，CCB和ARB等尚无相关循证证据Hcy通过激活RAAS系统，可直接导致血管疾病的发生与发展CellBiochemBiophys.2010;57:49–58治疗H型高血压，ACEI降压药更具机制上的针对性——高HCY导致ACE水平上调依那普利是WHO基本医药目录收录降压药经典ACEI降压药、处方量最大、临床研究最多如何确定最佳配比？依那普利与叶酸复方制剂的剂量规格选择——0.8mg叶酸是最佳剂量ArchInternMed.2001;161:695-700BMJ.1998;316;894-898(Stroke.2010;41)10年后，STOKE对所有研究的META分析再次证实了奥萨团队的研究：叶酸的剂量并不是越大越好！也并不是加上VB6及VB12效果更好！依叶与单方联用疗效差异的潜在作用机制1、药代动力学因素。药物剂量叶酸只在12指肠前端酸性环境下吸收。依那普利（PH2）降低十二指肠PH值，利于叶酸（PH4）的稳定吸收。依叶保证两药可以同时崩解、同时吸收，增加生物利用度。单方联用两种药片不可能随时在一起，无法产生协同作用。2、稳定性因素。马来酸依那普利由于其分子中具有亲核和亲电子基团，叶酸的谷氨酸和蝶啶环均易发生分子内反应而失活。依叶有利于两者的稳定性。49.90%67.70%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%联合用药固定复方美国研究表明：固定复方较联合用药依从性高35%以上VascHealthRiskManag,2008,4(3):673-681依叶固定复方制剂依从性更高，有利于对复合危险因素（高血压+HHCY）的长期同时干预新指南纳入H型高血压相关内容的意义明确HHCY是脑卒中的独立危险因素，指导高血压高危分层管理明确HHCY检测具有临床诊断、筛查和防治干预价值的界值是≥10µmol/L强调以多效固定复方制剂同时综合干预多种危险组分的重要性采用多效固定复方制剂“依那普利/叶酸片（依叶）”，治疗伴有同型半胱氨酸升高的（≥10µmol/L）高血压，发挥依叶同时降压降同型半胱氨酸，进而降低心脑血管事件风险的优效性，提高患者长期防治的依从性中华人民共和国卫生部疾病预防控制局中国高血压防治指南修订委员会新指南，新开始！