H型高血压

“H型”高血压的防治及其理论基础•2008.11.14柳叶刀亚洲卒中论坛美国伊利诺伊大学流行病学教授，哈佛大学遗传室主任徐希平教授首次根据欧美与亚太地区的心脑血管事件流行病学差异提出•2008.12胡大一教授、徐希平教授《有效控制”H”型高血压，预防卒中的新思路》*1•2008.12刘力生教授、王拥军教授《我国卒中防治策略思考：同时控制高血压和高同型半胱氨酸水平》*2•2009.06捷克布拉格第7届世界HCY年会，美国西北大学王滨燕教授《中国“H型”高血压与卒中防治新策略》•H型高血压的定义:•人体当血中同型半胱氨酸水平高于10mol/l时称为高同型半胱氨酸血症*3*4，这种伴随有同型半胱氨酸水平升高的高血压称为H型高血压•相对于以冠心病为主要危害的C型高血压（伴有胆固醇升高的高血压），H型高血压主要危害脑血管。“H型”高血压的定义*1中华内科杂志2008年chinJInterMed,2008,47(12):976-7*2中华医学杂志2008年ChinaJNatlMed,2008,88(47)3316-8*3Circulation,2006.113:39:e409-449*4SelhubJ，DAngeloA.Relationshipbetweenhomocysteineandthromboticdisease.MedSci，1998，316（2）:129～141.01234567高胆固醇高hcy高血糖高尿酸高血压相对危险度心血管主要危险因素相对危险度比较*“五高”心脑血管相对危险度比较*JAMA.2006;177:1235-1236AsianPacificRegionStroke(2002)127.6105.997.372.668.465.557.056.343.242.441.039.931.0020406080100120140ChinaJapanSouthKoreaVietnamMyanmarLaosIndonesiaUSACambodiaMalaysiaSingaporeThailandPhilippinesIncidenceper100,000AtlasofHeartDiseaseandStroke.MacKayJ&MensahG.2004.Geneva.WHOFigures(notadjustedforage).2008年脑卒中发生率以每年8.7%的速度增加2020年脑卒中280万脑卒中达370万我国脑卒中的发病率2008国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA-北京调查结果心脑血管危险因素的中美比较对比观察美国中国高血压28%19%高胆固醇血症36%3%糖尿病7%4%血浆Hcy水平约8-12mol/L约15mol/L1.Hcy与叶酸水平数据分别来自HOPE-2和依叶注册临床试验2.NEnglJMed2006;354.3.JAMA.2003;289:2363-23694.北京大学学报(医学版)2007;(39)614-618荟萃研究表明*：Hcy每升高5mol/L脑卒中的风险升高59%缺血性心脏病的风险增加32%Hcy每降低3mol/L脑卒中的发病风险会降低24%缺血性心脏病的发病风险降低16%*JAMA,1995,274:1049～1057中国降压治疗的主要目标：减少脑卒中•收缩压每降低9mmHg舒张压每降低4mmHg•脑卒中降低36%•冠心病降低3%（中国高血压防治指南2005版）Hcy水平对心脑血管事件影响•蛋氨酸循环的中间代谢产物,人体非必须氨基酸。•1931年Vigneaud膀胱结石•60年代，McCully高胱氨酸尿症心梗、中风、严重AS•70年代，动物模型证实血管损害•80年代，Wilken流行病学调查心血管独立危险因素•90年代，欧洲19中心“HCY与血管性疾病”协作研究证实•2004年Boushey27研究荟萃分析证实独立危险因素*•2006年,AHA动脉粥样硬化、脑卒中/TIA独立危险因素*JANA.2004;7:11-24一、Hcy研究回顾01234567高胆固醇高hcy高血糖高尿酸高血压相对危险度心血管主要危险因素相对危险度比较**JAMA.2006;177:1235-1236一、Hcy研究回顾EC功能损伤血小板活化凝血因子活化蛋白C活性降低血栓调节素下调纤溶活性降低凝血活性升高HCY目前已证实Hcy可能的病理作用主要包括：•1、损伤血管内皮细胞•2、促进血管平滑肌细胞增殖•3、促使载脂蛋白在血管壁堆积•还有影响纤溶蛋白活性等4种假说一、Hcy研究回顾Hcy导致血管硬化过程示意图一、Hcy研究回顾血浆Hcy水平与心脑血管事件发生率**JAMA.2004;7:11-24一、Hcy研究回顾血浆hcy水平与心脑血管事件有密切联系*12.23.711.94.113.95.713.35.10123456Hcy1010≤Hcy20Hcy≥20Hcy1010≤Hcy20Hcy≥20Hcy1010≤Hcy20Hcy≥20Hcy1010≤Hcy20Hcy≥20tHcyumol/L事件发生风险OR心脑血管事件脑卒中心脑血管死亡脑卒中死亡中国39165例10年跟踪hcy流行病学研究*Lancet2007；369：1876-82Hcy水平发生概率心血管事件脑血管事件心血管事件死亡脑血管事件死亡一、Hcy研究回顾高血压与高Hcy在心脑血管事件上有协同危害051015202530对照组胆固醇吸烟高血压正常Hcy水平高Hcy水平影响因素*JAMA.1997;277:1775-1781.*JAMA.1997;277:1775-1781一、Hcy研究回顾中国高血压合并高Hcy发生率**AHA,血浆thcy10umol/L一、Hcy研究回顾*BeijingDaXueXueBao2007;39:614-8高同型半胱氨酸血症的标准诊断参考：•中国绝大多数成年人检测值分布范围在5～15μmol/L，平均值为10μmol/L*1健康男性血浆总Hcy水平为9.26±1.88μmol/L女性水平为7.85±2.29μmol/L•WHOICD11高同型半胱氨酸血症诊断标准：血浆HCY10μmol/L*2SelhubJ，DAngeloA.Relationshipbetweenhomocysteineandthromboticdisease.MedSci，1998，316（2）:129～141.*1BeijingDaXueXueBao2007;39:614-8“areasonableapproachistodeterminelevelsoffastinghomocysteinein“high-riskpatients”,i.e.,inthosewithstrongfamilyhistoryforprematureatherosclerosisorwitharterialocclusivediseases,particularlyintheabsenceofotherriskfactors,aswellasinmembersoftheirfamilies.----StatementfromAmericanHeartAssociation小结•HCY危害很严重•hHCY发病率很高•Hcy与高血压有协同危害Recentstudyshownthat“elevatedhomocysteinelevelwastheonlyvascularriskfactorindependentlyassociatedwithstroke”-----Stroke09July,2008Pages917-1036August28,2002Positiveresultsfromthefirstlargeinterventionstudyofhomocysteine-loweringtherapy----JAMAAugust28,2002,Vol288,No.8Negativeresultsfromthelargeinterventionstudiesofhomocysteine-loweringtherapy二、H型高血压的防治适量的叶酸可以降Hcy并有效预防脑卒中*Lancet2007；369：1876-82*JAMA,May7,2008-Vol299,No.172027叶酸在与ACEI合并使用时，降Hcy意义才更明显二、H型高血压的防治叶酸与依那普利组合的Hcy最佳治疗剂量—0.8mg/d*Lancet2007;369:1876–82长期服用大剂量叶酸：影响锌代谢，VB12缺乏二、H型高血压的防治依叶唯一治疗hcy升高的基础降压药依叶四周即可有效降低血浆Hcy水平*BeijingDaXueXueBao2007;39:614-8二、H型高血压的防治05010015020025020042005依那普利卡托普利贝那普利硝苯地平氨氯地平氯沙坦主要降压药物历史累计销售金额对比*IMS2006年数据处方量最大临床验证最多金标准药物二、H型高血压的防治醛固酮拮抗剂强制性适应证利尿剂β阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性肾病●●预防中风复发●●JNC7,不同药物的强制适应症有全部强制适应症二、H型高血压的防治-3.5-3-2.5-2-1.5-1-0.500.5对照组4周8周依那普利+叶酸依叶Chinesejournalofdrugs2009,18(17)1635-1639循证医学证实单方联用与复方制剂疗效有显著的差别HCY变化浓度二、H型高血压的防治依叶---全球唯一获准治疗hcy升高的基础降压药•依那普利与适量叶酸的组合•唯一经过循证医学验证的安全有效剂量二、H型高血压的防治总结脑卒中是我国第一位死因，每年以8.7%速度增加；高同型半胱氨酸(Hcy)是脑卒中的独立危险因素；高血压和高HCY共病协同增加脑卒中风险；中国高血压人群75%伴有Hcy升高（H型高血压）；荟萃分析表明补充叶酸在未强化地区降低脑卒中发生风险25%，Hcy下降水平预测脑卒中下降风险；固定复方制剂依那普利叶酸片是是最佳同时降压降Hcy水平的上市药物，有望更加有效控制脑卒中高发国情。