2014-2016ESC急慢性心衰诊治指南要点

北京医院杨杰孚2016ESC急慢性心衰诊疗指南要点内容一、心衰诊治十大亮点二、急性心衰更新要点要点一•推荐应用新的流程来诊断非急性状态下的心衰–这种新流程主要基于疾病的•临床评估（病史、体格检查和静息心电图）•循环利钠肽和经胸超声心动图评估慢性心力衰竭诊断流程4正常要点二•推荐在疑诊或已确诊的心衰患者中–进行经胸超声心动图•评估心肌的结构和功能，同时检测左室射血分数（LVEF）。–指南将心衰分成三种类型：•射血分数下降的心衰（HFrEFLVEF40%）•射血分数中间值的心衰（HFmrEFLVEF40%~49%）•射血分数保留的心衰（HFpEFLVEF≥50%）5心力衰竭最新分类6要点三•为预防或延缓心衰发生，延长寿命推荐：–治疗高血压–在冠心病或冠心病高危人群中应用他汀–在无症状的左室功能不全患者中应用ACEI–在无症状的左室功能不全和既往有心梗史的患者中使用β受体阻滞剂7要点四•有症状的HFrEF患者–推荐联合ACEI（如不能耐受ACEI则选用ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（MRA）•接受上述治疗后仍持续有症状–推荐将ACEI替换为脑啡肽酶抑制剂Sacubitril/缬沙坦复方制剂。•在有充血症状和体征的心衰患者中–推荐使用利尿剂以改善症状和运动耐量。8症状性HFrEF治疗流程9ACEI和β-受体阻滞剂治疗，滴定到最大可耐受询证剂量加用醛固酮受体抑制剂，滴定到最大可耐受询证剂量ARNI取代ACEI考虑评估CRT治疗伊伐布雷定要点五埋藏式除颤器（ICD)•对发生过血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者–优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF≤35%的心衰患者→推荐植入心律转复除颤器（ICD）–不推荐在心梗后40天内植入ICD，因为此时机不改善预后。10要点六心脏再同步化治疗（CRT)•最优化药物治疗3个月以上：–仍有症状且LVEF≤35%、窦性心律、QRS波群宽度≥130ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，推荐心脏再同步化治疗（CRT），以改善症状并降低死亡率。•QRS波群宽度130ms是植入CRT的禁忌证。11要点七•对疑诊为急性心衰的患者–应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间。–在起病初始阶段，如果患者存在心源性休克和/或通气障碍，需尽早提供循环支持和/或通气支持。12要点八•迅速识别合并威胁生命的临床情况和/或易感因素（简写为CHAMP），并给予指南推荐的流程处理。•急性冠脉综合征（acuteCoronarysyndrome）•高血压急症（Hypertensionemergency）•心律失常（Arrhythmia）•急性机械并发症（acuteMechanicalcause）•急性肺栓塞（acutePulmonaryembolism）13要点九•在急性心衰早期阶段，选择何种最优化治疗策略需基于临床特征的评估–如是否存在充血和外周低灌注–谨记低灌注不是低血压的同义词，但低灌注往往伴随着低血压。14要点十•推荐在多学科护理和管理体系中协作收治心衰患者，以降低心衰的住院率和死亡率。•Multidisciplinaryteammanagement.................59•14.1Organizationofcare.......................59•14.2Dischargeplanning........................61•14.3Lifestyleadvice...........................61•14.4Exercisetraining..........................61•14.5Follow-upandmonitoring....................61•14.6Theolderadult,frailtyandcognitiveimpairment.....62•14.7Palliativeandend-of-lifecare..................6215内容一、心衰诊治十大亮点二、急性心衰更新要点What’snewinAHF?早期启动适当治疗（anearlyinitiationofappropriatetherapy）遵循急性冠脉综合征(ACS)确立的“最佳治疗时间”（timetotherapy）方法基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征，将AHF分为四类，并据此确定AHF诊疗的新流程血管扩张剂的推荐使用指征更新：SBP＞90mmHg（2012版SBP＞110mmHg）AHF新分类•根据床旁体格检查，明确患者是否存在充血（湿vs.干）和/或外周低灌注（冷vs.暖）将AHF分类以下四类：•暖湿（灌注好，充血）最常见•冷湿（低灌注，充血）•冷干（低灌注，无充血）•暖干（灌注好，无充血）代偿这种分类方法有助于指导临床治疗18基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征19但低灌注常伴随低血压低灌注不等同于低血压急性心肌梗死血液动力学分级1977.FORRESTERⅠ组:CI•CI≥2.2L/min/m2•PCWP≤18Ⅲ组:•CI＜2.2•PCWP≤18右心衰或容量不足?Ⅱ组:•CI≥2.2•PCWP＞18Ⅳ组:•CI＜2.2•PCWP＞18真性心源性休克死亡率50-90%PCWPCI心力衰竭的多种分类（过去曾经用过或现在还在用的）慢性急性慢性+急性失代偿性左心衰右心衰全心衰前向性（缺血型）后向性（淤血型）混合性收缩性舒张性（射血分数保留？）收缩+舒张性心肌病损型负荷异常型混合型？梗阻型心功能损伤早期的代偿机制收缩/舒张时间的改变---先显示的是舒张功能下降心肌收缩力降低收缩时间延长SV得到代偿舒张时间缩短心率加快心室充盈压升高疑诊AHF的诊断方法推荐23推荐类别级别推荐所有急性呼吸困难和疑似AHF患者检测血浆利钠肽水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP），以区分AHF和非心源性急性呼吸困难。IA入院时，对所有疑似AHF患者推荐以下诊断检测：a．12导联ECG；ICb.胸部X-线检查，评估肺充血体征，并检查其他可能引起或加重患者症状的心源性或非心源性疾病。ICc．以下实验室血液检测：心肌肌钙蛋白、BUN（或尿素）、血肌酐、电解质（钠、钾）、葡萄糖、全血细胞计数、肝功能检查、TSH。IC对于血流动力学不稳的AHF患者，推荐立即进行超声心动图检查；对于心脏结构和功能未知或可能已发生改变的患者，推荐在入院48小时内进行超声心动图检查。IC诊断AHF的BNP阈值以下值可以排除急性心衰：•BNP﹤100pg/mL•NT-proBNP﹤300pg/mL•MR-proANP﹤120pg/mL24BNP浓度升高原因心源性心力衰竭；急性冠脉综合征；肺栓塞；心肌炎；左室肥厚；肥大或限制性心肌病；心脏瓣膜病；房性或室性快速性心律失常；心脏挫伤；心脏电复律，ICD电击；与心脏有关的外科处理；肺动脉高压非心源性老年人；缺血性卒中；蛛网膜下腔出血；肾功能不全；肝功能不全（主要是肝硬化腹水）；副肿瘤综合征；COPD；严重感染（包括肺炎和败血症）；严重烧伤；贫血；严重代谢和激素异常（如甲亢、糖尿病酮症）25AHF的诱发因素26心律失常ACS肺栓塞心包填塞高血压危象感染主动脉夹层围生期心肌病AHF疑诊AHF的初期管理流程27AHF基于临床特征的早期管理流程28AHF患者主要药物治疗推荐29推荐类别级别Ref利尿剂由体液负荷过重的症状/体征确诊为AHF的所有患者，为改善症状，推荐静脉注射袢利尿剂。使用静脉利尿剂期间，建议定期监测症状、尿量、肾功能和电解质。IC新发AHF患者或未服用口服利尿剂的慢性、失代偿性HF患者，推荐静脉注射呋塞米（或等效药物），初始剂量为20-40mg；慢性利尿剂治疗的患者，初始静脉注射剂量至少应与口服剂量相当。IB540,,548利尿剂采用间歇性静脉注射或连续输注给药，并根据患者的症状和临床状态调整用药剂量和持续时间。IB548顽固性水肿或症状反应不足的患者应考虑联用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂或螺内酯类利尿剂。IIbC549血管扩张剂对于没有症状性低血压的急性心衰患者SBP＞90mmHg推荐静脉应用血管扩张剂减轻症状。在静脉滴和静注期间，应当频繁检测症状和血压。IIbB537，550-555高血压性AHF患者，为缓解症状和减少充血，应将静脉注射血管扩张剂作为初始治疗方案。IIbB537，551-554正性肌力药物-多巴酚丁胺、多巴胺、左西孟旦、磷酸二酯酶III（PDEIII）抑制剂低血压（SBP＜90mmHg）患者和/或血液灌注充分的情况下出现低灌注症状/体征的患者，为增加心输出量、升高血压、改善外周灌注和维护终末器官功能，应考虑短期静脉输注血管扩张剂。IIbC如果β受体阻滞剂被认为是导致低血压继发灌注不足的原因，应考虑静脉输注左西孟旦或PDEIII抑制剂，扭转β受体阻滞剂效应。IIbC基于安全性考虑，不建议使用正性肌力药物，除非患者出现症状性低血压或灌注不足。IIIA556，557AHF患者氧气治疗和通气支持推荐30推荐类别级别推荐监测经皮动脉血氧饱和度（SpO2）IC考虑测定静脉血pH和二氧化碳分压（可能包括乳酸），尤其是急性肺水肿患者或既往有COPD史的患者。心源性休克患者最好使用动脉血。IIaCAHF和SpO2＜90%或PaO2＜60mmHg（8.0kPa）的患者，推荐氧疗，以纠正低血氧症。IC呼吸窘迫（呼吸频率＞25次/分钟，SpO2＜90%）患者应考虑进行无创正压通气（CPAP、BiPAP）。尽快开始，以缓解呼吸窘迫症状，并降低气管插管率。无创正压通气能降低血压，对低血压患者需慎用。采用该疗法治疗时，应定期监测血压。IIaB如果呼吸衰竭导致低氧血症（PaO2＜60mmHg（8.0kPa）、高碳酸血症（PaCO2＞50mmHg（6.65kPa））和酸中毒（pH＜7.35），不能进行无创通气，推荐气管插管。IC心源性休克管理推荐31推荐类别级别疑似心源性休克患者，推荐立即进行心电图（ECG）和超声心动图检查。IC所有心源性休克患者应迅速转移至三级医疗中心，其可全日24/7进行心脏导管插入术和专业的ICU/CCU可进行短期机械循环支持。IC心源性休克并发ACS患者，推荐立即进行冠状动脉造影（入院2小时内），旨在进行冠状动脉重建术。IC推荐进行持续的ECG和血压监测。IC推荐在动脉管路进行有创血压监测。IC如果没有明显体液超负荷的迹象，推荐将补液治疗（盐水或Ringer`s乳酸盐，200ml/15-30min）作为一线治疗方案。IC静脉使用正性肌力药（多巴酚丁胺），可增加心输出量。IibC如果在持续灌注不足的情况下需要维持SBP，可考虑选用血管加压药（去甲肾上腺素优于多巴胺）。IibBIABP未常规推荐用于治疗心源性休克。IIIB顽固性心源性休克患者，基于其年龄、合并症和神经功能，可考虑短期机械循环支持。IibCAHF最佳治疗时机32ICU/CCU入住标准•高危患者：•持续显著的呼吸困难、•血流动力学不稳、•严重心律失常、•ACS引起的AHF•需要插管（或已插管）•出现低灌注的症状/体征•SpO2＜90%（尽管已给氧）•呼吸时动用辅助呼吸肌，RR＞25/min•心率＜40或＞130bpm，SBP＜90mmHg33AHF不同阶段的治疗目标34中期目标（住院）：•确定病因与合并症•逐步调整治疗方案，控制症状和充血状态，优化血压•开始并根据病情逐步调整药物治疗•恰当患者选用医疗仪器治疗即刻目标（ED/ICU/CCU）：•改善血流动力学和器官灌注•恢复氧合•缓解症状•限制心脏和肾损伤•预防血栓栓塞•尽量缩短ICU停留时间出院前和长期管理：•制定周密计划，提供a.制定药物治疗监测和调整的计划表b.审查仪器治疗的需要和时机c.由谁及何时随访患者•参加疾病管理程序、培训、改变生活方式•预防较早地再入院•改善症状、Qol和存活率急性心力衰竭早期救治2015心力衰竭大会/第二届世界急性心力衰竭大会亮点热点汇总欧洲心衰学会（ESC）2015年6月急性心力衰竭--