个案护理

1个案护理2•个案护理的概述：个案护理通常是针对临床实践中某个或某几个具有特殊意义的病例的个性现象进行研究和探讨，以探索疾病在医护工作中的个性特征和共性规律。个案护理的书写是按照护理程序的步骤护理程序：评估、诊断、计划、实施、评价4•个案护理的评估来源于护理理论：功能性健康型态马斯洛的需要层次论人类反应形态奥伦的自理模式罗伊的适应模式纽曼的系统模式等罗伊适应模式的基本结构及内容生理功能自我概念角色功能相互依赖应对机制：生理调节器认知调节器刺激适应水平适应性反应和无效反应反馈输出输入过程效应器6一级评估二级评估应用罗伊适应模式进行评估1、一级评估又叫行为评估，指收集与生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖四个方面有关的行为,从这些方面对个体评估，可以系统而全面的收集其健康资料，主要包括以下方面：a.生理功能方面：如氧合作用、营养、排泄、休息和活动、保护、感觉、体液和电解质、神经功能和内分泌调节b.自我概念方面：失落、焦虑、无能为力、自卑、自责c.角色功能方面：角色差距、角色转移、角色冲突角色失败等d.相互依赖方面：分离性焦虑、孤独无助2、二级评估又叫刺激评估它是对影响行为三种刺激资料的收集和分析，以识别造成无效反应的刺激因素。资料的收集可来自患者、亲人、朋友及医务工作者。9举例说明•患者：李红丽，女，72岁，主因“气紧3年，加重伴腹胀4日”于2013-06-2810：57由外院转入。•现症状：神志清楚，紫绀明显，活动后胸憋、气紧加重，咳嗽，痰液粘稠不易咳出，食欲差，给予留胃管，鼻饲饮食，间断胃肠减压、可见少量气体引出，腹部膨隆、腹胀明显、无大便，留置尿管、通畅、色深黄，全身轻度水肿，双下肢明显现病史10患者于2010年出现气紧、喘息、咳嗽等症状，曾行胸部影像学检查后诊断为“肺间质纤维化”，后口服激素（强的松片5mg/日），约半年后自行停药。此后患者长期吸氧治疗，但症状仍有间断发作，曾多次在省中研、市中心医院、山医大一院及我院住院给予抗感染、化痰平喘等对症治疗后好转。2013年06月23日出现气紧症状加重，伴腹胀、食欲不振，就诊于山西省中医研究所，考虑“呼吸衰竭、心力衰竭”给予抗感染、纠正低氧血症、改善循环、改善心脏功能及营养支持治疗，为进一步治疗转入我科。•既往史既往体健，否认肝炎结核等传染病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史。•个人史生于原籍，现居于太原，未到过疫区，无有害及放射物接触史，目前退休，无烟酒、药物等嗜好，无冶游史。24岁结婚，育有2子2女，配偶体健。父母、兄弟、姐妹、子女健康，无与患者类似疾病，无家族遗传倾向的疾病。不存在经济问题。11•诊断•肺部感染；呼吸衰竭；心力衰竭；肺间质纤维化；慢性肺源性心脏病；电解质紊乱12治疗治疗入院后给予重症科室护理常规，重症护理，病危通知，卧床休息，床头抬高30°，持续心电、血压、血氧饱和度监测，间断无创呼吸机辅助通气，间断面罩给氧，吸痰护理，振动排痰仪辅助排痰，给予抗感染、化痰、呼吸机辅助呼吸、改善心功能、营养对症支持治疗14应用罗伊适应模式对资料进行评估（一）生理功能模式氧和状况时间一级行为评估二级刺激评估2013-6-281Pm患者有自主呼吸，半卧位,痰液粘稠不易咳出，间断面罩给氧、间断应用BiPAP_vision无创呼吸机辅助呼吸RR32次/分；SpO283%。血气：PH7.269PO227.2mmHg，PCO245.5mmHg。查体：全身皮肤及口唇紫绀明显。听诊：双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音及干鸣音主要刺激：咳嗽咳痰无力相关刺激：肺间质纤维化固有刺激：年龄2013-7-610Am半卧位,面罩给氧，痰液较前减少RR26次/分；,SpO280%-95%血气：PH7.505PO251.1mmHg，PCO261.3mmHg。查体：全身皮肤及口唇紫绀明显。听诊：双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音及干鸣主要刺激:肺间质纤维化、呼吸衰竭相关刺激：咳嗽咳痰无力，拒绝吸痰，拒绝呼吸机辅助通气固有刺激：年龄气体交换受损：与低氧血症，肺泡呼吸面积减少有关清理呼吸道无效：与呼吸道感染、痰液过多不易咳出有关循环功能17时间一级行为评估二级刺激评估2013-6-281Pm血压85/51mmhg,多巴胺升压治疗，血压波动于在85-128/57-76mmHg主要刺激：肺部感染相关刺激：慢性肺源性心脏病，心功能不全固有刺激：无2013-7-610Am血压波动于在120-157/76-102mmHg主要刺激：慢性肺心病、心力衰竭相关刺激：间断烦躁固有刺激：无感染性休克：体液减少？（×）活动无耐力：与心排血量下降、心肺功能减退有关神经功能18时间一级行为评估二级刺激评估2013-6-281Pm神志清楚，呼之能正确对答主要刺激：呼吸衰竭（一型）相关刺激：无固有刺激：无2013-7-610Am昏睡主要刺激：呼吸衰竭（二型）相关刺激：无固有刺激：无急性意识障碍：与paco2升高有关体液和电解质时间一级行为评估二级刺激评估2013-6-281Pm患者液体出入量为负平衡，患者皮肤粘膜干燥，皮肤弹性下降。K：3.2mmol/LNa：134mmol/L主要刺激：感染性休克、相关刺激：右心功能不全致纳差固有刺激：无2013-7-610Am患者液体出入量为负平衡（速尿），皮肤粘膜干燥，皮肤弹性下降。K：4.44mmo/L主要刺激：肺心病、心衰相关刺激：右心功能不全致纳差固有刺激：：无19潜在并发症：心律失常活动无耐力：与钾代谢紊乱有关营养时间一级行为评估二级刺激评估2013-6-281Pm全身轻度水肿，以双下肢为著白蛋白22g主要刺激：心力衰竭相关刺激:慢性病史,体能消耗固有刺激：无2013-7-610Am全身轻度水肿，以双下肢为著（白蛋白静点）白蛋白32.87g主要刺激：心力衰竭相关刺激:慢性病史,体能消耗，拒绝进食，拒绝饮药固有刺激：无20体液过多：与低蛋白血症引起的水钠潴留有关焦虑：与住院、自己对疾病的认知感到危险有关有皮肤完整性受损的危险：与水肿有关营养失调：低于机体需要量排泄时间一级行为评估二级刺激评估2013-6-281Pm留置尿管，患者尿量相对较少，色深黄，尿量约40ml/h。肠鸣音存在，较弱（0-1次/分），没有大便主要刺激：呼吸循环衰竭、感染性休克相关刺激：卧床-体位改变有关固有刺激：饮食习惯2013-7-610Am留置尿管，患者尿量相对较少，色深黄，尿量约40ml/h。肠鸣音存在，较弱（0-1次/分）四天无大便，凌晨1：30诉腹胀，予以温肥皂水300ml灌肠，之后排出大量灌肠液，诉腹胀减轻。主要刺激：呼吸、循环衰竭相关刺激：卧床-体位改变有关固有刺激：饮食习惯21便秘：与卧床-体位改变有关潜在并发症：深静脉血栓感觉时间一级行为评估二级刺激评估2013-6-281Pm患者神志清楚，对答切题。主要刺激：无相关刺激：无固有刺激：无2013-7-610Am患者神志清楚，间断烦躁，偶有胡言乱语，烦躁不安交流受限。主要刺激：呼吸衰竭、pco2升高相关刺激：拒绝无创呼吸机辅助通气固有刺激：无22感知紊乱：注意力不集中、烦躁不安：与神志改变、环境刺激有关语言沟通障碍：与患者神志、感知的改变有关保护-包括:a)皮肤的保护;b)免疫的保护时间一级行为评估二级刺激评估2013-6-281Pm患者皮肤完整，未见褥疮发生体温正常，WBC10.9×10^9/L主要刺激：肺部感染、卧床、水肿相关刺激：无固有刺激：无2013-7-610Am患者皮肤完整，未见褥疮发生体温正常，WBC8.67×10^9/L主要刺激：肺部感染、卧床、水肿相关刺激:无固有刺激：无23潜在并发症：深静脉血栓有皮肤完整性受损的危险：与水肿、卧床有关活动和休息时间一级行为评估二级刺激评估2013-6-281Pm限制卧床，取半卧位休息，定时予以翻身、睡眠差主要刺激：呼吸、循环衰竭相关刺激：面罩吸氧，呼吸机辅助呼吸固有刺激：无2013-7-610Am限制卧床，取半卧位休息，定时予以翻身、难以入睡主要刺激：呼吸、循环衰竭相关刺激：面罩吸氧，呼吸机辅助呼吸、环境固有刺激：无24睡眠形态紊乱：与呼吸困难、焦虑、陌生环境刺激等有关内分泌功能时间一级行为评估二级刺激评估2013-6-281Pm血糖6.7mmol/l，患者无糖尿病病史及其它内分泌疾病无刺激因素25（二）心理功能模式26角色功能时间一级行为评估二级刺激评估2013-6-281Pm2013-7-610Am患者的家庭、社会工作的角色受到影响。主要刺激：住院相关刺激：本身的疾病，与家人暂时的分离固有刺激：无27无效性角色行为（角色紊乱）：与角色转换适应不足有关自我概念时间一级行为评估二级刺激评估2013-6-281Pm患者神志清楚，对答切题无刺激因素2013-7-610Am患者神志清楚，间断烦躁，偶有胡言乱语。主要刺激：呼吸循环衰竭相关刺激：无创呼吸机、住ICU暂时与家人分开、环境及仪器的噪音固有刺激：无28无能为力感：与住院环境、疾病的治疗方式、无家人陪护等因素有关相互依赖时间一级行为评估二级刺激评估2013-6-281Pm患者完全卧床，依赖护士的照顾。主要刺激：良好的家庭、社会关系相关刺激：无固有刺激：无2013-7-610Am患者间断烦躁。希望家人陪伴身边，希望得到家人的支持。主要刺激：ICU家属不能陪护，不能随便探视相关刺激：良好的家庭，社会关系固有刺激：无29焦虑：与住院、家人不在身边、环境陌生有关经过评估后，患者存在以下几个问题：•1.气体交换受损•2.清理呼吸道无效•3.体液过多•4.活动无耐力•5.急性意识障碍•6.有皮肤完整性受损的危险•7.感知紊乱•8.语言沟通障碍•9.睡眠形态紊乱•10.营养失调：低于机体需要量•11.焦虑•12.便秘•13.无效性角色行为•14.无能为力感•15.潜在并发症：心律失常、深静脉血栓等30选择罗伊适应模式的原因•RAM模式中分类很清晰•RAM模式评估很全面•应用RAM模式，帮助护士更有效地确定患者的问题，有针对性地实施护理罗伊适应模式适合对危重病人的评估护理程序：评估、诊断、计划、实施、评价按照首优问题、中优问题、次优问题的次序进行排列•1气体交换受损•2清理呼吸道无效•3体液过多•4急性意识障碍•5感知紊乱•6焦虑•7活动无耐力•8有皮肤完整性受损的危险•9便秘•10潜在并发症：心律失常、深静脉血栓等•11营养失调：低于机体需要量•12语言沟通障碍•13睡眠形态紊乱•14无效性角色行为•15无能为力感护理诊断-1：气体交换受损•相关因素：与低氧血症，通气不足，肺泡弥散功能障碍，肺泡呼吸面积减少有关•护理目标:患者通气改善•护理措施：•1.间断面罩吸氧5L/分，间断无创呼吸机辅助通气•2.采取半卧位，床头抬高30度到45度，利于呼吸。•3．观察患者呼吸情况、深度、频率；重视患者主诉，询问呼吸感受。•4．鼓励并协助患者定时翻身，教会并鼓励其有效咳嗽排痰，减轻肺部感染•5.保持室内温湿度适宜，加强湿化，使患者痰液易于咳出。•6.密切监测呼吸机的工作情况：如出现呼吸机报警等应及时寻找原因并给与排除，保证呼吸机工作正常。•评价:患者通气改善34