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那天上午，肿瘤科医生把下午MDT讨论的病例提前向我报告的时候，碰巧我有事离开科室，没碰上面，因此，对于下午讨论的病人影像资料我并没有事先预习。那就先听一下医生的病情介绍吧：5个月前，患者不明原因出现腹泻，并大便带血，在本地区（赤壁）一家医院诊断为“肝癌”。被诊断为这样的大病，病人自然不甘心，遂前往省城一家大医院进一步诊治，省城医院的诊断更加令人绝望:肝癌晚期。从事医疗工作的同道们应该都知道，除了被号称为“癌中之王”的胰腺癌，肝癌仅次于它，预后差强人意，况且这患者的诊断是“肝癌晚期”。患者家属怀着沮丧的心情，要求回赤壁做一些“临终关怀”治疗，其实基本上就是放弃治疗。病人想放弃治疗，但病魔却并没就此罢手。回家后无明显诱因又出现腹泻，约5-6次/日，黄色稀水样便，偶有腹痛，无发热、畏寒。病人各购止泻药，在家自行口服，效果不佳后，只能到医院予以止泻、护肝、抗炎支持治疗，腹泻缓解出院。但近3天来，病情出现变化，病人出现腹胀，偶有腹痛，无排气、排便，在家行抗炎治疗，症状无缓解，1天前患者出现呕吐，约10次/日，为胃内容物，今来我院治疗，门诊医生看过病人后，以：1.肝占位，肝癌？2.慢性阻塞性肺炎；3.腹痛待查。收入肿瘤科住院。因为我事先没有预习过影像资料，医生介绍完病情后，我上去只能从上往下（胸部到腹部）逐个部位阅片：胸部CT图像，很容易发现右下肺两枚结节灶，多考虑为转移瘤，难怪省城那家医院给病人下了肝癌晚期的诊断。上腹部CT平扫，发现肝实质除有几个小的囊肿外，肝左叶内侧段有一境界不具体、不均匀低密度占位性病变（箭头所示）。看来，这个病灶就是外院两家医院发现的“肝癌”癌灶了。尽管肝左叶内侧段发现一个较大的、孤立的肿瘤性病灶，但我觉得就此诊断为“原发性肝细胞癌”缺乏很关键的一个影像征象的支持------那就是肝硬化影像征象。大家知道，在我国及一些亚洲地国家，绝大部分原肝癌都是在肝病的基础上发生。所以，在没有肝硬化影像征象背景的情况下，诊断原发性肝癌要非常非常的谨慎！所谓肝硬化影像征象，教科书上就有清楚描述：肝叶比率失调、肝裂增宽、肝边缘凹凸不平，呈“波浪状”、脾肿大、门脉增宽等等。可在这个病人的资料上以上征象一个都没有！当然，考虑到少数病人有肝病基础，却难以从CT或MR平扫图像上显示。为慎重起见，我询问主管医生，病人的甲胎蛋白（AFP）高不高？主管医生肯定地回答“不高”。影像资料上没有肝硬化征象，甲胎蛋白又不高，我基本上已经排除了原发性肝细胞癌（肝癌）的可能。那肝左叶内侧段的低密度肿瘤性病变又会是什么呢？我把注意力从肝脏转移到腹部其它部位，胆、胰、脾、肾都看了，没有什么发现，只剩下关键的胃肠道了。很容易，就可以作出“肠梗阻”的诊断。回肠、结肠均都扩张、积液、积液，那么梗阻的部位一定是在结肠的低位了。顺藤摸瓜，把梗阻的部位确定在直肠与乙状结肠交界处。直肠与乙状结肠交界处为“界”，上方的肠管扩张，直肠空虚、细小，因此这个“界”为梗阻部位确定无疑。仔细观察这个梗阻部位，发现局部肠管增厚，莫非这是原发肿瘤所在？再仔细观察一下，没错局部肠管增厚，将肠腔完全充填！当我把这个诊断说出来的时候，主管医生说，患者以前在外院检查过腹部CT。我意识到，这是个非常非常重要的影像资料，当即让医生回病房将外院的影像资料取来。上面一排图片是2018-01-6日，下面一排图片是2018-5-29日，显示本次梗阻部位肠管在第一次检查就有所表现，5月份复查片显示肠管增厚更明显（箭头所示）。至此，诊断基本明显确：乙状结肠下端结肠癌，伴肝脏、右肺转移。尽管，最后的诊断仍然是恶性肿瘤，而且是晚期，但结肠癌的化疗效果有预后比起原发肝癌来说好了很多，病人应该有信心治疗下去。本人通过这个病例的剖析，当然不是希望影像诊断医生持有“大事化小，小事化了”的工作态度，往把恶性病变诊断成良性病变的方向去努力，而是应该实事求是，客观地作出精准诊断。提醒一下：当受检者没有肝硬化影像征象，临床又提示甲胎蛋白不高、没有肝硬化临床表现，影像诊断医生要诊断原发性肝细胞癌时，要相当地谨慎，因为你正在做一件正确概率相当低的事。另外，当我们发现肝实质有一孤立的肿瘤性病灶，而没有肝硬化影像征象，临床又提示甲胎蛋白不高、没有肝硬化临床表现时，除要考虑一些如纤维板层型肝癌、肝内胆管细胞癌，以及其它一些罕见病（肝淋巴瘤、肝肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤等）之外，转移瘤也不应轻易放过。试想，这个病例，如果病人本次不是出现肠梗阻，而仅发现肝内肿瘤性病变，我们会不会想到转移瘤而去仔细检查胃肠道以及其它部位？还是也像前面两家医院一样，把肠道的原发灶漏掉，把肝脏病灶当作原发灶呢？