传染病诊断标准培训――乙脑

乙型脑炎防制马福宝一、概况流行性乙型脑炎是由媒介昆虫传播的人畜共患的急性病毒性传染病，夏秋季为发病季节高峰。起病急，常累及患者的中枢神经系统，其症状轻重不一，从隐性感染、轻症脑膜炎到病情严重的重症脑炎，出现高热、惊厥、昏迷、直至痉挛性瘫痪，甚至死亡。幸存者常留有明显的后遗症二、流行病学乙脑主要在亚州地区广泛流行，包括日本、朝鲜、韩国、中国、越南、泰国等地区，可分为三种类型一、热带流行区：全年不分季节，均可出现散在病例。如印度南部、斯里兰卡、马来西亚等二、北部热带流行区：如越南北部、泰国北部、印度东北部等，患者无年龄界限。三、温带流行区：中国、日本、朝鲜、韩国等呈季节性流行，江苏流行季节主要在7、8、9月三个月份，但是南方较早如广东省为5、6、7三个月我国除新疆、青海、西藏无病例报告外，其他各省均有发病。三、传染源与宿主乙脑是一种人畜共患的传染病。属于蚊类媒介传播的自然疫源性疾病。受乙脑病毒感染的人和动物通过蚊子（主要为库蚊，其不但是乙脑病毒的传播媒介，而且也是储存宿主，它与猪均被认为是本病毒的主要长期储存和扩散宿主）。根据国内外的研究资料表明：本病最重要的传染源是猪，主要是幼猪，猪数量多，感染后病毒血症持续时间长，血液中病毒滴度很高。幼猪出生率高而无免疫力，受蚊子叮咬后几乎100%受感染，且受感染时间比人早2~4周，即：构成猪→蚊→人或猪的传播环节。据研究鸟类也是乙脑病毒的重要储存宿主，在日本的几种鸟类的血液中发现乙脑病毒。除猪和鸟类以外，马、牛、羊、驴、狗、猫、鸡、鸭等也属本病的储存宿主和传染源四、感染途径和传播媒介由携带乙脑病毒的蚊子或其他昆虫叮咬人体时传入病毒是构成本病的自然感染途径，而蚊子是传播本病的最重要的传播媒介。有报道认为，蠓和螨也可能是乙脑的传播媒介。蚊子种类繁多，库蚊、伊蚊、按蚊均能携带乙脑病毒在其体内繁殖而成为传播媒介，但以库蚊及伊蚊为主，研究发现，我国南方以三带喙库蚊、白纹伊蚊、致乏库蚊和中华按蚊等较为重要；在北方以三带喙库蚊、淡色库蚊、骚扰伊蚊、仁川伊蚊等常见。海滨伊蚊、雪背库蚊和属于杂鳞库蚊复合群的蚊种，分别被认为是前苏联、越南和印度传播乙脑的重要媒介。雪背库蚊被认为可能是热带地区重要的传播媒介。中国、日本、朝鲜、韩国以三带喙库蚊为主，它的分布与乙脑疫区的范围基本一致。但三带喙库蚊密度增高时，乙脑流行严重，因为三带喙库蚊带毒率较其他蚊种为高（占90%），对乙脑病毒的感染阈低而排毒量高，三带喙库蚊兼吸人血和猪血，采取灭蚊措施，控制三带喙库蚊后乙脑发病率下降。三、监测病例定义（一）疑似病例蚊虫叮咬季节在乙脑流行地区居住或于发病前25天内曾到过乙脑流行地区，急性起病，发热、头痛、呕吐、嗜睡，有不同程度的意识障碍症状和体征的病例。（二）临床诊断病例疑似病例，同时实验室脑脊液检测呈非化脓性炎症改变，颅内压增高，脑脊液外观清亮，白细胞增高，多在(50～500)×106/L，早期以多核细胞增高为主，后期以单核细胞增高为主，蛋白轻度增高，糖与氯化物正常。（三）确诊病例疑似或临床诊断基础上，病原学及血清学检测结果符合下述任一项的病例：1、1个月内未接种过乙脑疫苗者，血或脑脊液中抗乙脑病毒IgM抗体阳性。2、恢复期血清中抗乙脑病毒IgG抗体或乙脑病毒中和抗体滴度比急性期有≥4倍升高者，或急性期抗乙脑病毒IgM/IgG抗体阴性，恢复期阳性者。3、在组织、血液或其它体液中通过直接免疫荧光或聚合酶链反应(PCR)检测到乙脑病毒抗原或特异性核酸。4、脑脊液、脑组织及血清中分离出乙脑病毒。（四）排除病例脑脊液呈非病毒性脑炎表现、或血清学实验阴性、或能够证实为其它疾病的疑似病例应排除乙脑诊断。病例诊断流程见附图1。四、监测内容与方法（一）流行病学监测1、病例报告传染病法定责任报告单位和责任疫情报告人，发现乙脑病例或疑似病例，按照《传染病防治法》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》和《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》等规定进行报告。已经具备网络直报条件的医疗机构，应按照网络直报要求尽快报告；对尚不具备条件的医疗机构，应采取最快的方式进行快速报告，城市必须在12小时以内，农村必须在24小时以内报至当地县级疾病预防控制机构，同时应认真填写传染病报告卡并及时寄出。责任报告单位或责任报告人在病例确诊、排除或死亡后，应于24小时内报出订正报告或死亡报告。各类医疗机构还应负责乙脑病例出院、转诊或死亡等转归情况的报告，县级疾病预防控制机构负责乙脑病例转归的核实。如发现在1周内，同一乡镇、街道等发生5例及以上乙脑病例，或者死亡1例及以上时，应按《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求报告。2、病例调查县级疾病预防控制机构应在接到报告后48小时内对乙脑病例或疑似病例开展个案调查，详细填写病例个案调查表，内容包括病例基本情况、临床表现、实验室检测结果、疫苗接种史等。乙脑病例个案调查表于调查后及时录入数据库，并通过网络上报至中国疾病预防控制中心；并对传染病报告卡内容进行核实与订正，使乙脑个案调查与传染病报告卡内容基本信息一致。6个月后进行病例随访调查，填写并录入原个案调查表，原始个案调查表由开展调查的疾病预防控制机构保存备查。当出现乙脑暴发疫情时，县级疾病预防控制机构应在接到疫情报告后及时（12小时内）开展流行病学调查，对疫情进行核实、确定疫情波及范围，及时向同级卫生行政部门和上级疾病预防控制机构报告，实施相关控制措施，疫情处理完毕后3天内写出调查处理报告并逐级上报；上级疾病预防控制机构也要派人指导或参与处理疫情。3、主动监测和主动搜索在蚊虫叮咬季节，乙脑流行地区，县级疾病预防控制机构要结合急性弛缓性麻痹（AFP）病例监测工作，对县级以上医疗机构开展乙脑病例的主动监测，到相关科室（传染病科门诊和内科或神经内科病房、儿科、病案室等）查阅门诊日志、出入院记录或病案，并记录监测结果。如发现漏报病例，应及时追踪并补报。本年度出现乙脑病例的地区，县级疾病预防控制机构应对病例所在地医疗机构开展病例搜索，必要时开展社区病例主动搜索，并记录搜索情况。（二）疫苗接种率监测（三）实验室监测实验室监测包括病原学监测、免疫水平监测等内容。标本运输和检测工作要严格遵守《病原微生物实验室生物安全管理条例》和《可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定》的规定。1、医疗机构内标本采集和检测医疗机构发现乙脑病例或疑似病例时，按《流行性乙型脑炎病例标本采集指南》（附件）要采集、保存病人脑脊液、血液标本。脑脊液：发病1周内采集1～2ml脑脊液，进行病毒培养分离、抗体检测和核酸检测。血液：抽取病人全血2～4ml，进行抗体测定、病原培养分离、核酸检测。要求在发病1周内采集第1份血液标本，发病3～4周后采集第2份血液标本2ml；若第1份血液标本/脑脊液标本实验室病原学检测阳性或乙脑特异性抗体IgM为阳性，可不采集第2份血液标本。医疗机构要采集2份脑脊液和血液标本，其中1份供自行检测用，另1份供疾病预防控制机构检测。不能进行上述检测的医疗机构只需采集1份标本。门诊及病房采集的标本应转送本院检验科或化验室妥善保存，并立即报告辖区县级疾病预防控制机构，联系转运标本。检验科或化验室收集血液标本后，分离血清，保存血清标本。脑脊液、血清标本要求低温(-20℃以下)保存。标本要冷藏运送，同时要符合实验室生物安全和相关运输管理有关要求。2、疾病预防控制机构标本检测（1）病例标本检测县级疾病预防控制机构接到医疗机构报告后，当天到医疗机构收集标本并填写标本送检表（附表2），具备血清学检测能力的市级或县级疾病预防控制机构，并达到省或市疾病预防控制机构质量控制标准，对血清标本可进行血清学检测工作（5个工作日内完成），但脑脊液标本直接运送至省级疾病预防控制机构进行检测。不具备检测能力的，由县级疾病预防控制机构直接将血清标本和脑脊液标本运送至省级疾病预防控制机构进行检测，并报告市级疾病预防控制机构。县级疾病预防控制机构要将检测结果及时反馈送检医疗机构。省级疾病预防控制机构收到病例标本后，要进行登记，并及时完成病毒分离、血清学检验，有条件省份开展核酸检测。省级疾病预防控制机构在完成检测后28天内将阳性分离物和省级检测阴性脑脊液标本及送检表，送至中国疾病预防控制中心。检验结果要及时逐级反馈至送检的下级疾病预防控制机构。（2）健康人群免疫水平监测七、监测系统评价指标为了解监测系统工作质量，发现问题并进行改进时，要对监测系统开展定期评价。监测评价指标如下：１、医疗单位病例报告率100%２、疑似病例报告及时率90％３、病例48小时内县级疾病预防控制机构调查率≥80%４、病例脑脊液或血液标本采集率≥80%５、医疗机构出院病例转归情况报告率100%６、省级实验室分离毒株后28天内送达国家实验室及时率≥80%７、乙脑疫苗纳入国家免疫规划省份以县为单位接种率≥85%本病需与下列疾病鉴别一、中毒型细菌性痢疾乙脑和中毒型菌痢均多发于夏秋季节，儿童多见。但中毒型菌痢起病更急，发病1～2天内突然出现高热、抽搐、昏迷，此时可能尚无消化道症状，常有面色灰白、微循环衰竭表现。但脑脊液检查除压力增高外，细胞计数及蛋白无改变，肛拭子取便镜检可见大量脓细胞。二、化脓性脑膜炎患者脑膜刺激征显著。脑脊液外观混浊，白细胞计数常在1.0×109/L以上，中性粒细胞占90%以上，蛋白明显升高，糖降低，取涂片染色或培养可发现细菌。1、脑膜炎双球菌所致的化脓性脑膜炎多发生在冬春季，皮肤、粘膜常有瘀点，昏迷多于发病1～2天内出现。2、其他化脓菌所致者多可找到原发病灶。早期及未彻底治疗的化脑，脑脊液与乙脑不易区别，应反复进行血液及脑脊液细菌学检查，如细菌学检查结果阴性者可进一步作血清学及免疫学检查。三、结核性脑膜炎结核性脑膜炎发病无季节性，起病较缓慢，多有结核病史或结核接触史。临床表现以脑膜刺激征为主，意识障碍出现较迟且较轻。如患者在病程10天左右意识障碍及神经系统症状持续加重，尤其出现颅神经麻痹者，应考虑结核性脑膜炎之可能。寻找结核病灶及作结核菌素试验有助于诊断。结核性脑膜炎脑脊液多呈毛玻璃样外观，细胞分类以淋巴细胞为主，糖及氯化物降低，蛋白增高明显，并可查到抗酸杆菌。采用生物素-亲和素结合ELISA法测定脑脊液抗-PPD-IgG和PCR法测定微量结核菌DNA片段，均有助于结核性脑膜炎的诊断。结核性脑膜炎早期脑脊液糖可降低不明显，如发生在夏季，易误诊为乙脑。但结核隆脑膜炎之脑脊液静置24小时可在上层形成薄膜，此膜中易查到结核杆菌，结合以上特异性诊断方法或反复作脑脊液检查，一般不难鉴别。四、其他病毒性脑炎及脑膜炎1、肠道病毒性脑膜炎由柯萨奇病毒（CoxackieA9，B1～6型）及埃可病毒（CHO6、9型）引起的脑膜炎多发生于夏秋季，脑脊液改变与乙脑相似，易误诊为乙脑。但肠道病毒性脑膜炎起病一般不如乙脑急骤，病情一般并不严重，病程约1周，无后遗症，临床症状除脑膜炎外尚有腹痛，腹泻、肌痛、咽痛及皮疹等。确诊需靠病毒分离及血清学检查。2、单纯疱疹病毒性脑炎多由单纯疱疹病毒I型引起，病情重，病死率较高（可达30%），是“散发性脑炎”中主要致死性疾病。本病前驱期表现为发热、乏力、精神萎靡、行为异常或性格变化，继而出现昏迷、惊厥及肌张力增高等脑炎症状。病理改变是双侧大脑半球不对称性损害，颞叶与额叶常发生出血性坏死。脑脊液中白细胞轻度增高，以淋巴细胞为主，如有大量红细胞诊断意义较大。可从脑脊液中分离病毒、PCR法脑组织中SHV抗原检查及脑部CT扫描确诊。3、流行性腮腺炎脑膜脑炎流行性腮腺炎一般发生于冬春季，并可于腮腺肿大后3～5天内发生脑膜脑炎，但也有脑膜脑炎发生于腮腺肿大之前或仅有脑膜脑炎而无腮腺炎肿大者。而乙脑也可出现腮腺肿大，常随病情好转而腮腺炎肿大消退。但流行性腮腺炎脑膜脑炎一般病情较轻，腮腺肿大常伴随有颌下腺、舌下腺及睾丸肿大，血尿淀粉酶常增高（约占90%）。确诊有赖于血清