第十八章感染性疾病患儿的护理

卫生部“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材全国高等学校教材供本科护理学类专业用《儿科护理学》（第5版）主编：崔焱第十八章感染性疾病患儿的护理CaringforChildrenwithInfectiousDisorders寇敏（南京中医药大学护理学院）（1）张利峰（中山大学护理学院)（2~4）目录病毒感染•麻疹•水痘细菌感染•中毒型细菌性痢疾•猩红热结核病•概述•原发型肺结核•结核性脑膜炎寄生虫病•蛔虫病•蛲虫病1234学习目标•识记–说出定义：麻疹黏膜斑–描述麻疹、水痘、中毒型细菌性痢疾、猩红热、蛔虫病、蛲虫病的流行病学特点、临床表现及治疗要点–列出小儿结核病的流行病学特点、预防及治疗要点–说出原发型肺结核、结核性脑膜炎的定义、辅助检查及治疗要点•理解–解释麻疹、水痘的发病机制–阐明中毒型细菌性痢疾、猩红热、蛔虫病、蛲虫病患儿主要的护理诊断及护理措施；–解释结核菌素试验结果的判断及临床意义–解释原发型肺结核、结核性脑膜炎的发病机制、临床表现•运用–运用护理程序护理麻疹、水痘的患儿–根据患儿的临床特点，运用护理程序的思维，对原发型肺结核、结核性脑膜炎患儿进行护理评估，解决护理问题学习目标核心名词•Measles•Koplik’sspots•Chickenpox，Varicella•Bacillarydysentery,toxictype•Primarypulmonarytuberculosis•麻疹•柯氏斑•水痘•中毒型细菌性痢疾•原发型肺结核•概述–由麻疹病毒引起的一种急性出疹性呼吸道传染病–临床特征：发热、上呼吸道炎、结膜炎、口腔麻疹黏膜斑、全身斑丘疹及疹退后遗留色素沉着伴糠麸样脱屑–本病传染性强，病后大多可获得终身免疫麻疹（measles）一、病毒感染•病原与流行病学–病毒对紫外线和消毒剂均敏感，但在低温中能长期存活–传播途径：呼吸道传播–麻疹患者是唯一的传染源，出疹前后的5天均有传染性–好发年龄为6个月～5岁，四季均可发病，以冬春季多见一、病毒感染麻疹•发病机制繁殖麻疹病毒局部上皮细胞淋巴组织血液单核巨噬细胞再次血液全身广泛性损害一、病毒感染麻疹•病理麻疹病毒单核细胞浸润颊黏膜真皮麻疹黏膜斑淡红色斑丘疹表皮细胞坏死、角化（脱屑）崩解的红细胞、血浆渗出血管外（色素沉着）退疹一、病毒感染麻疹•临床表现–典型麻疹–非典型麻疹–常见并发症一、病毒感染麻疹•典型麻疹–潜伏期：•6～18天•轻度体温上升•全身不适•临床表现一、病毒感染麻疹•典型麻疹–前驱期：3～4天•主要表现：发热、上呼吸道感染、麻疹黏膜斑•麻疹黏膜斑时间：发疹前2～3天出现位置：开始见于第二磨牙相对的颊黏膜上，以后累及整个颊部并蔓延至唇部黏膜形态：直径约0.5～1mm的灰白色小点，外有红晕发展：1天内很快增多，出疹后逐渐消失一、病毒感染麻疹•典型麻疹–出疹期：3～5天•出疹顺序：耳后、发际→额、面、颈→躯干、四肢→手掌、足底•皮疹性质：红色斑丘疹，疹间皮肤正常–恢复期3～5天皮疹消退糠麸样脱屑及棕色色素沉着体温降至正常，全身症状改善一、病毒感染麻疹•非典型麻疹–轻型麻疹–重型麻疹–异型麻疹一、病毒感染麻疹•临床表现•常见并发症–肺炎–喉炎–心肌炎–麻疹脑炎一、病毒感染•临床表现麻疹•辅助检查–血常规–血清学检查–病毒学检查一、病毒感染麻疹•治疗要点–一般治疗–对症治疗–并发症治疗•护理评估–健康史–身体状况–心理社会状况一、病毒感染麻疹•常见护理诊断/问题–体温过高与病毒血症、继发感染有关–皮肤完整性受损与麻疹病毒引起的皮损有关–营养失调：低于机体需要量与食欲下降、高热消耗增加有关–潜在并发症：肺炎、脑炎、心肌炎一、病毒感染麻疹•护理措施–做好生活护理•卧床休息至皮疹消退、体温正常为止•室内温湿度适宜，衣被清洁、合适•给予清淡、易消化、营养丰富的流食或半流食–降低体温•处理高热时需兼顾透疹•不宜强行降温，尤其禁用冷敷及酒精擦浴•体温升至40℃以上时，可用小剂量退热剂或温水擦浴一、病毒感染麻疹•护理措施–保持皮肤黏膜的完整性•保持皮肤清洁、干燥•剪短指甲，避免患儿抓伤皮肤引起继发感染•口、眼、耳、鼻部的护理–监测病情•肺炎：持续高热、咳嗽加剧、呼吸困难及肺部细湿啰音•脑炎：抽搐、意识障碍、脑膜刺激征•心肌炎：轻者心音低钝、心率增快，重者心力衰竭、心源性休克一、病毒感染麻疹•护理措施–预防感染传播•管理传染源：隔离患儿至出疹后5天，并发肺炎者延长至出疹后10天•切断传播途径：紫外线消毒、暴晒、洗手、更换隔离衣•保护易感儿：8个月以上未患过麻疹者均应接种麻疹减毒活疫苗，7岁时进行复种–健康教育•流行病学特征•主要临床表现、常见并发症和预后•隔离的重要性•消毒隔离、皮肤护理及病情观察一、病毒感染麻疹•护理评价–患儿体温是否降至正常–皮疹是否出齐、出透，皮肤是否完整–是否发生并发症或能否及时发现并发症–住院期间是否能到充足的营养–患儿家长是否了解麻疹的有关知识，能否配合做好消毒隔离、家庭护理一、病毒感染麻疹•概述–由水痘-带状疱疹病毒引起的一种传染性极强的儿童期出疹性疾病–临床特征：皮肤黏膜相继出现和同时存在斑疹、丘疹、疱疹和结痂等各类皮疹，全身症状轻微–感染后可获得持久的免疫力，但以后可以发生带状疱疹一、病毒感染水痘（chickenpox，varicella）•病原与流行病学–病毒对热、酸和各种有机溶剂敏感，不能在痂皮中存活–传播途径：呼吸道传播、直接接触传播–水痘患者是唯一的传染源，从出疹前1～2天至病损结痂为止，均有很强的传染性–好发年龄为2～6岁，四季均可发病，冬春季多见一、病毒感染水痘•发病机制和病理病毒上呼吸道局部黏膜淋巴组织繁殖血流单核巨噬细胞系统复制血流病毒血症一、病毒感染水痘•临床表现•典型水痘–出疹顺序：头、面、躯干→四肢–分布特点：向心性分布–皮疹演变过程：红色斑疹或丘疹→清亮水疱→疱液混浊→结痂–高峰期特征表现：斑疹、丘疹、疱疹和结痂同时存在一、病毒感染水痘•重症水痘：恶性疾病或免疫功能低下的患儿多见•先天性水痘•常见并发症：皮肤继发性细菌感染、脑炎、肺炎一、病毒感染水痘•临床表现•辅助检查–血常规–疱疹刮片–血清学检查一、病毒感染水痘•治疗要点–对症治疗–抗病毒治疗•常见护理诊断/问题–皮肤完整性受损与水痘病毒引起的皮疹及继发感染有关–体温过高与病毒血症有关–潜在并发症脑炎、肺炎、败血症一、病毒感染水痘•护理措施–做好生活护理•卧床休息到热退、症状减轻为止•保持室内温湿度适宜，以免患儿不适而增加皮肤瘙痒感•勤换内衣，保持皮肤清洁、干燥•给予富含营养的清淡饮食，保证机体足够的营养一、病毒感染水痘•护理措施–减轻皮肤病损，恢复皮肤完整性•剪短指甲，小婴儿可戴连指手套，避免搔破皮疹，引起继发感染或留下瘢痕•疱疹未破溃处涂炉甘石洗剂或5％碳酸氢钠溶液•疱疹已破溃、有继发感染者，局部用抗生素软膏一、病毒感染水痘•护理措施–降低体温•高热患儿，可用物理降温或适量的退热剂•忌用阿司匹林–监测病情•皮肤继发性细菌感染，可导致败血症•神经系统可见水痘后脑炎，少数病例可发生水痘肺炎等。应注意观察及早发现，并予以相应的治疗和护理。一、病毒感染水痘•护理措施–预防感染传播•管理传染源：隔离患儿至皮疹全部结痂为止•保护易感儿：水痘减毒活疫苗–健康教育•流行病学特征•主要临床表现、常见并发症•指导皮肤护理•隔离的重要性一、病毒感染水痘中毒型细菌性痢疾（bacillarydysentery,toxictype）•细菌性痢疾：志贺菌属感染•中毒型细菌性痢疾：急性细菌性痢疾的危重型。以高热、嗜睡、惊厥、迅速发生休克及昏迷为特征，病死率高。二、细菌感染•病因和流行病学–病原体：痢疾杆菌–传染源：急性、慢性痢疾患者及带菌者–主要传播方式：消化道传播–夏秋季，2～7岁体格健壮的小儿多见二、细菌感染中毒型细菌性痢疾•发病机制内毒素发热、毒血症、微循环障碍志贺菌属少量外毒素脑水肿、脑疝死亡二、细菌感染中毒型细菌性痢疾•临床表现–休克型（皮肤内脏微循环障碍型）：主要表现为感染性休克–脑型（脑微循环障碍型）：因脑缺氧、水肿而发生反复惊厥、昏迷和呼吸衰竭–肺型（肺微循环障碍型）：又称呼吸窘迫综合征，以肺微循环障碍为主–混合型二、细菌感染中毒型细菌性痢疾•辅助检查–血常规：白细胞、中性粒细胞↑–大便常规：镜检可见大量脓细胞、红细胞和吞噬细胞–大便培养：分离出志贺菌属痢疾杆菌–免疫学检测–特异性核酸检测二、细菌感染中毒型细菌性痢疾•治疗要点–降温止惊物理、药物降温或亚冬眠疗法–持续惊厥者地西泮(im或ivdrip)；水合氯醛保留灌肠；苯巴比妥钠（im）–控制感染两种敏感抗生素–抗休克治疗扩充血容量，纠正酸中毒，维持水、电解质酸碱平衡；在充分扩容的基础上应用血管活性物质；及早应用糖皮质激素–防治脑水肿和呼吸衰竭保持呼吸道通畅，给氧；首选20%甘露醇降颅压；呼吸衰竭应及早应用呼吸机二、细菌感染中毒型细菌性痢疾•常见护理诊断/问题–体温过高与毒血症有关–组织灌注量改变与微循环障碍有关–潜在并发症：脑水肿、呼吸衰竭–焦虑与病情危重有关二、细菌感染中毒型细菌性痢疾•护理措施–降低体温•监测体温变化，温水浴、酒精擦浴、冰袋或冷盐水灌肠等方法降温必要时遵医嘱药物降温或亚冬眠疗法•保持空气流通，温湿度适宜–维持有效血液循环•密切监测生命体征、神志、面色、肢端温度、尿量等，适当保暖•迅速建立并维持静脉通道•遵医嘱抗休克治疗二、细菌感染中毒型细菌性痢疾•护理措施–防治脑水肿和呼吸衰竭•密切观察病情变化，保持室内安静，减少刺激•遵医嘱使用镇静剂、脱水剂、利尿剂等•抽搐患儿的护理：注意安全，防止外伤。保持呼吸道通畅，吸氧，做好抢救准备，必要时遵医嘱使用呼吸机–预防感染传播•采取消化道隔离•培养患儿良好的卫生习惯•指导对患儿食具煮沸消毒15min，粪便用1%含氯石灰澄清液浸泡或沸水浸泡消毒后才能倾入一般下水道或粪池，患儿尿布和衬裤煮过或用沸水浸泡后再洗。二、细菌感染中毒型细菌性痢疾•护理措施–心理护理•评估患儿及家长的心理状态，多与家长沟通，提供心理支持–健康教育•患儿及家长：疾病的防治知识•加强卫生宣教，如定期对饮食行业和托幼机构员工进行大便培养，及早发现带菌者并予以治疗•搞好环境卫生，加强水源、饮食及粪便管理，积极灭蝇等二、细菌感染中毒型细菌性痢疾•由A族溶血性链球菌所致的急性呼吸道传染病，临床以发热、咽峡炎、全身弥漫性红色皮疹及疹退后皮肤脱屑为特征。•多见于3～7岁儿童猩红热（scarletfever）二、细菌感染•病因和流行病学–病原菌：A组β型溶血性链球菌，该菌能产生A、B、C三种抗原性不同的红疹毒素，均能致发热和猩红热皮疹。细菌的致热性外毒素可引起发热、头痛等全身中毒症状。•该菌对热及干燥抵抗力不强，经55℃处理30分钟可全部灭活，易被各种消毒剂杀死，在0℃环境中可存活几个月。–传播途径：飞沫传播–传染源：带菌者和不典型病例二、细菌感染猩红热•发病机制溶血性链球菌↓（侵入咽、扁桃体）局部炎症→向邻近组织器官扩散，↓亦可通过血源播散。炎症病灶处产生红斑毒素形成猩红热皮疹↓恢复期表皮细胞角化过度，脱落脱皮；舌乳头红肿突起，形成杨梅舌；重型：全身淋巴结、肝、脾等网状内皮组织增生，心肌中毒性退行性变；部分2～3周后出现变态反应。二、细菌感染猩红热•临床表现•潜伏期通常2～3天•前驱期–≤24小时，少数可达2天–起病急，畏寒、高热伴头痛、恶心、呕吐、咽痛。婴儿起病时烦躁或惊厥。–咽部炎症，轻者仅咽部或扁桃体充血，重者咽及软腭有脓性渗出物和点状红疹或出血性红疹，可有假膜形成。–颈及颌下淋巴结肿大及压痛二、细菌感染猩红热•出疹期–发病后1～2天出疹–顺序：耳后→颈及上胸部→迅速波及躯干及上肢→最后到下肢–特点：全身皮肤弥漫性发红，贫血性皮肤划痕，帕氏线，“杨梅”样舌，口周苍白区•恢复期–皮疹于3～5天后逐渐隐退，此期约1周左右–按出疹顺序脱皮，皮疹愈多，脱屑愈明显–全身中毒症状及局部炎症很快消退二、细菌感染猩红热•临床表现•辅助检查–血常规白细胞↑，中性粒细胞为主，中毒颗粒–血清学检