GCS评分实施细则及要点说明

CompanyLOGOGCS评分实施细则及要点说明定义格拉斯哥昏迷评分（GCS）是评定病人意识状态的一种客观量化指标，动态观察评分有助于了解病情变化，是国际上通用的评价病人意识和判断预后的方法。此法从睁眼、肢体运动和言语反应三方面分别定出具体评分标准，评定病人每项的得分，三者相加即得出病人的分值即格拉斯哥昏迷评分(GCS)GCS的目的判定病人的意识状态了解病人中枢神经受损的程度睁眼反应（4分）语言反应（5分）运动反应（6分）评分方法GCS的主要缺陷无感觉检查无瞳孔检查人工气道患者的语言问题睁眼反应4分反应得分自动睁眼4分叫时睁眼3分刺痛睁眼2分没反应1分自动睁眼不能能叫名字让其睁眼睁眼不睁眼不睁眼1分睁眼4分2分3分给予疼痛刺激补充说明1、如果患者因眼部肿胀、骨折等原因致眼睛不能睁开，从而不能准确评价睁眼反应时，本项记分时以“C”（closed）表示！2、某些病理状态下，患者可能持续保持睁眼状态，但是并无自主意识，这时在评价意识水平时应该综合判断。语言反应5分反应得分回答正确5分回答不正确4分胡言乱语3分只能发声2分不能发声1分插管不能说T气管插管或气管切开没有有问问题回答正确做记号“T”问时间地点人物回答正确不能正确回答5分不正确胡言乱语不出声4分3分痛刺激有声音不出声2分1分补充说明1、主要评估患者对时间，地点及人物的定向力。2、患者必须能够明确告诉检查者：自己的姓名；自己居住的城市名称或所在医院的名称；当时的年份及月份（应避免使用星期几或日期）。3、如果平素患者即有言语困难病史，本项记分时以“D”（dysphasic）表示！4、为了保证评估准确性，每次检查时应以相同的方式提出相同的问题。5、强调即使有明确的原因导致评分不能反映实际病情（如低龄、言语不通、既往卒中史导致言语障碍），也应该根据实际检查结果进行评分，不应该根据情况主观调整评分结果。运动反应6分反应得分随要求活动6分刺痛能定位5分刺痛时躲避4分刺痛时屈曲3分刺痛时过伸2分不能动1分随要求活动不能动能动疼痛刺激观察肢体运动不能动过伸屈曲躲避定位1分2分3分4分5分6分运动反应1、能够服从指令完成动作——6分让患者根据指令至少完成两个动作（伸舌头、握拳），不建议让患者完成同一个动作两次。2、对疼痛刺激能够定位——5分给予疼痛刺激时，患者能够移动肢体尝试去除刺激源。经典疼痛刺激方式包括三种，其中以“按压眶上神经”，作为疼痛刺激的“金标准”。3、对疼痛刺激有躲避反应——4分4、疼痛刺激时肢体屈曲——3分所谓的“去皮质强直”姿势。5、疼痛刺激时肢体伸直——2分所谓的“去脑强直”姿势。6、疼痛刺激无反应——1分经典疼痛刺激方法按压眶上神经经典疼痛刺激方法捏耳垂补充说明1、评估对疼痛刺激的反射时，应注意识别肢体反应是脑部的反应，还是脊髓反射。2、最佳动作反应：当有骨折不能动时或者有偏瘫肢体时，应判断健侧肢体的运动情况。小结Glasgow昏迷评分睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼4回答正确5遵嘱动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2含混不清3刺痛后躲避4无反应1只能发声2刺痛后屈曲3无反应1刺痛后伸展2无反应1总分：3-15分儿童(4岁)GCS评分睁眼计分语言计分运动计分同成人微笑,声音定位,注视物体,互动5同成人哭闹,但可以安慰,不正确的互动4对安慰异常反应，呻吟3无法安慰2无语言反应1颅脑损伤病人的伤情分型轻型：13~15分，伤后昏迷在30分钟以内。中型：9~12分，伤后昏迷时间为30分钟至6个小时。重型：3~8分，伤后昏迷在6个小时以上或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6个小时以上者。（其中3~5分为特重型）15分清醒3分意识状态最差≤8分昏迷如何进行GCS评分记录方式记录（书写）方式为：[E_V_M_]字母中间用数字表示。如：GCS=2+3+5优点1、单独记分时，更容易进行动态观察，在某一项情况发生变化时，也更容易发现；2、在一些特殊情况时，记分以不同的英文字母记分，也无法相加。眼睑水肿或面部骨折病人睁眼反应无法测，用C代替评分。如ECV5M6,总分表示为C+5+6。C是闭眼(Closed)的缩写。言语障碍病人言语反应无法测，用D代替评分。如E4VDM6，总分表示为4+D+6。D是言语障碍(dysphasia)的缩写。气管切开或气管插管病人言语反应无法测，用T代替评分。如E4VTM6，总分表示为4+T+6。T是气管切开(Tracheotomy)或气管插管(Trachealintubation)的缩写。举例影响意识障碍观察的特殊因素1饮酒酒精对脑及神经系统有麻醉作用,可使人反应迟钝,对光、声刺激反应时间延长,反射动作的时间也相应延长,感觉器官和运动器官如眼、手、脚之间的配合功能发生障碍等,在进行GCS判定时影响其准确性。在一些脑外伤、脑血管病的病人要注意询问有无饮酒,如果有饮酒可在表上标注,以排除酒精的影响。2癫痫颅脑疾患的病人往往伴发癫痫发作,特别是癫痫持续状态时在发作的间歇期仍然呈昏迷状态,应注意与原发病所致昏迷相鉴别。护士应注意观察癫痫发作情况,包括发作时间、间歇时间等,注意病情的连贯性,并作好记录。3使用镇静剂对烦躁不安、情绪激动、睡眠障碍的病人常使用镇静剂如地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂,在做GCS评定时往往使得分降低。4合并伤常见于颅脑损伤的病人。如果病人在颅脑损伤的基础上合并胸部损伤、骨折、脏器破裂等,病人可出现低血压,严重时也可出现意识障碍。护士在评估病人时应注意有无合并伤,其程度如何,以排除对ＧＣＳ评分的影响。5一些特殊并发症的影响在病情发展的过程中,有些病人可出现血糖过高或过低、电解质紊乱、呼吸道感染等,这些情况均可出现意识的改变,应注意结合其他症状、体征、化验检查等予以鉴别。以上情况都可影响到ＧＣＳ评分,但缺乏神经系统异常体征的支持,易于鉴别。CompanyLOGO