临床合理用药基本原则

临床合理用药基本原则药物治疗是临床医师治病的基本手段，而药物除了发挥治疗作用以外，也常会产生不良反应或诱发疾病(药源性疾病)。虽然，药物的不良反应有时是难以避免的，但许多药物不良反应和疗效不佳是由于临床上不合理用药所引起的，因此，临床合理用药的问题已受到广大医药界人士的重视。合理用药的“标准”，目前还未见有确切的定义。一般认为：在对患者全面了解及掌握药物的药理作用的基础上，安全有效地选用药物，使病人在冒最少的风险下，获得最大的治疗效益。1临床用药中较常见的问题1.1应用药物种类过多或过杂目前，医疗单位在治疗中合并应用多种药物日益普遍。合并用药的目的应该是提高疗效，扩大治疗范围或减少不良反应，然而，合并用药不当，反可使药效减弱，毒性增高或出现严重反应，甚至引起药源性死亡。例如，氯霉素、红霉素及四环素类等快抑菌剂与繁殖期杀菌剂青霉素类或头孢菌素类联合应用，不能加强疗效，反而降低了青霉素及头孢菌素类的强大杀菌效果。磺酰脲类降糖药(如甲苯磺丁脲、格列吡嗪)与氯噻酮合用时，可使降血糖的效果降低等，这些都是合并用药时可能产生药效减弱的例子。然而，合并用药更常见的是药物不良反应的增加。据调查，合并应用药物的种类愈多，不良反应的发生率也愈高。国外报道，合用5种或5种以内药物的不良反应发生率为4.2%，6～10种为7.4%，11～15种为24.2%，16～20种为40%，21种以上的达45%，国内几个单位近年的调查报告亦有类似的结果。用药种类过多的类型很多，包括①同一作用的药物过多，如复方磺胺甲噁唑+TMP，庆大霉素+卡那霉素等。②盲目地增加新药，认为新品种总比旧品种好，例如不考虑感染的具体情况，增加第三代头孢菌素。③不论病情需要，多给“补药”，如加用维生素类、酶或辅酶制剂如辅酶Q10、细胞色素C及三磷酸腺苷等。④不辨因果，对症大包围，这些都是临床合并用药过多的例子。1.2用药指征不强或无用药指征抗生素及激素类药物的使用最为突出。据调查，国内抗生素的合理使用率只有40%；滥用抗生素的情况主要表现在：①无细菌或抗生素敏感病原体感染的治疗。②无感染指征的预防性应用抗生素，例如，外科病例几乎常规地把抗生素用于无菌手术前，甚至前好几天，这是不合理的。根据国内外研究表明，无指征地滥用抗生素并不能达到预防感染的目的，而且还会造成不良反应及细菌耐药性的情况发生，给病人带来了经济上和健康上的损失。③无指征使用皮质激素可降低抵抗力，易致感染。1.3选药对患者缺乏针对性医师选用药物，同时也要注意药物的禁忌症及引起不良反应的生理或病理因素等。例如：①新生儿易发生药物溶血性贫血，因而不宜使用磺胺及呋喃类抗菌药；②老年人因生理性肾功能减退，肾小球滤过率减少，连续反复应用氨基苷类或与第一代头孢菌素(尤其如头孢噻啶)合用，则易发生听觉或前庭损害及肾功能衰竭；③妊娠妇女如选药不当可导致畸胎等；④肝、肾功能不良时的选药问题，更不容忽视。此外，病人的用药史、药物过敏史等，都是选药时必需注意的问题，否则将会引起药物的不良反应。1.4给药方案的不合理许多医师认为，疾病一旦确诊，治疗用药那就是“按章”办理而已，因此“协定处方”等就应运而生。据了解，不合理用药产生的不良后果中，不合理的用药方案仍占重要的比例。给药方案包括给药途径、给药剂量和用药的间隔时间的确定。例如：①不恰当的药物配伍，产生体外的药物相互作用，药物产生理化性质的变化使疗效降低(称为药物配伍禁忌)，如庆大霉素与青霉素类药物混合作静脉滴注时，庆大霉素可被灭活。青霉素类药物与葡萄糖注射液混合静滴，也会使前者减效。②缺乏剂量个体化，这对于一些治疗范围较窄的药物尤为重要(如地高辛、苯妥英钠等)，否则，将会出现药理作用过强，甚至严重中毒。③忽视用药途径的药动学特征，不同的给药途径能把剂量相同的药物达到不同的血药浓度，甚至完全不同的治疗目的，例如：硫酸镁，口服给药时，因不被吸收而仅作为容积性泻剂使用，但注射用药时，则可使神经肌肉传导阻滞而具有抗惊厥效果。④不注意滴速：临床上使用抗生素常采用静脉滴注给药，该法具有吸收完全、生物利用度好、血药浓度波动小、减少频繁的注射等优点，然而，有时却忽视了静滴速度的标准化，随病人而异，500ml的液体滴注了10h，忽视了药物浓度与滴速决定血药浓度，而不是剂量决定血药浓度这一规律。所以，同一剂量同一浓度的药物给予患者，滴速过快可以出现血药浓度过高而产生毒性；而滴速过慢(临床较常见)则可因血药浓度过低而药效减弱，甚至无效等。静滴较适宜于β-内酰胺抗生素以维持恒久血药浓度。氨基苷类抗生素等则适于一次给予较大量、峰浓度较高，而相隔较久才用一次药。2用药不当所导致的不良后果2.1得不到预期的治疗效果药物的疗效一般取决于3种因素：药物剂量，用药方法和病人机体反应状态。而医师的合理用药是取得良好疗效的关键，因此，临床医师确定病人需要药物治疗时，必需正确地解决“应该选择什么药才具有这种疗效”和“制定什么治疗方案”(剂量、给药途径、疗程)等问题，才能达到预期的治疗目的，真正做到药到病除的效果。2.2引起药物不良反应，甚至“药源性疾病”据报道，因药物不良反应而住院的病人占住院病人的0.5%～5.0%。有10%～20%的住院病人易患药源性疾病，约有0.24%～2.9%住院病人死于药物不良反应。当然，合理的用药也不能完全避免不良反应的发生，然而，选药不当，滥用药物(包括多药联用)、剂量及用药途径的错误等，都大大地增加药物不良反应的发生率，给病人带来痛苦，严重者可导致死亡。3合理用药基本原则3.1正确选择药物明确用药目的。用药前必须分析因果，明确诊断，然后有的放矢地选用药物。例如(1)胃部不适，必须明确是否患消化性溃疡还是其他胃肠道疾患。非胃肠道疾病，只有确诊为消化性溃疡(胃或十二指肠溃疡)才能合理地选用治疗消化性溃疡药。(2)高热患者，首先要确定是否感染性疾病，进而分析感染的病因，经确诊为细菌性感染时才能选用抗菌药，同时还应进一步分析致病菌的类型(菌种、是否耐药株等)，才能明确选用相应的抗菌药。抗感染要“有的放矢”按抗菌谱选药：①G(+)菌宜用青霉素及第一代头孢菌素。②G(-)菌宜用第二、三代头孢菌素及氨基苷类，如属铜绿假单胞菌感染还应选用哌拉西林、氨基苷类、头孢他定或第四代头孢菌素与泰能。③厌氧菌宜用头孢西丁、先锋美他醇、氯洁霉素、甲硝唑、替硝唑及部分氟喹诺酮类。④支原体、衣原体宜用大环内酯类，四环素类，或氟喹诺酮类。(3)对于一些对症治疗的药物，除明确选用相应药物外，还要权衡药物对疾病过程影响的情形，以及使用注意等。如严重急性感染性疾病时选用短期激素治疗，目的在于抑制炎症反应、抗毒素和退热作用，可迅速缓解症状，但由于激素有抑制免疫反应的不利因素，因此，必须在足量而有效的抗菌药同用时应用。3.2了解药物发展的动态，掌握不同药物的作用特点，针对病情选药近20多年来，国际上科学发展迅速，上市的新药往往基于新的理论研究成果，根据作用机理定向筛选出来的，具有更强的药理活性和作用特点，分别适用于一种疾病的不同阶段或状态。例如1.治疗消化性溃疡药物，过去主要是应用抗酸药和解痉药，因此，应用起来比较简单。然而，消化性溃疡发病机制的研究，特别是壁细胞分泌胃酸机制的认识、幽门螺杆菌与溃疡复发的关系等。治疗消化性溃疡药已分为3大类型：(1)抑制胃酸分泌药又可分为①胃泌素受体阻断药(丙谷胺)，②胆碱能神经M受体阻断药(哌仑西平)，③H2受体阻断药(西咪替丁、雷尼替丁及法莫替丁等)，④作用强大的H+/K+-ATP酶抑制剂(质子泵抑制剂)奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑等。(2)胃肠粘膜保护剂有胶体次枸橼酸铋、前列腺素E衍生物（米索前列醇）及伊索拉定等。(3)消灭幽门螺杆菌药，除胶体次枸橼酸铋外还有几种抗生素。其中H2受体阻断剂，H+/K+-ATP酶抑制剂和胶体次枸橼酸铋等已成为治疗消化性溃疡的重要手段，改变了传统的用药习惯。然而，这些药物都因其作用机理不同，所以，适应症、不良反应和用药注意有一定的差异。例如，H2受体阻断药作用强、疗效高，为消化性溃疡的首选药；H+/K+-ATP酶抑制剂因作用过于强大而主要用于难治性溃疡；胶体次枸橼酸铋可减少溃疡复发率；前列腺素E衍生物能防治非甾体类抗炎药引起的胃肠粘膜损伤等。2.抗菌药物这类的药物发展速度更快，增加了不少新品种：(1)青霉素类中有①耐青霉素酶的双氯西林和氟氯西林，②对G(-)菌有效的匹氨苄西林，③作用强，毒性低，对铜绿假单胞菌有效的超广谱青霉素——哌拉西林，④作用特点不同于青霉素的美西林（氮脒青霉素）等。这些新品种在抗菌谱上都与青霉素有明显差异，因而适应症上也不相同。(2)头孢菌素类抗菌药更是异军突起，第一、二、三、四代头孢菌素在国内已广泛用于临床，它们的抗菌谱、体内过程对β-内酰胺酶稳定性和对肾不良反应都分别具有特点，特别是抗菌谱的差异是划分“代”的标准，但临床医师们对它们的特点都不一定了解，新一代比老一代好的思想仍占有相当的位置，其实第三代头孢菌素对革兰阳性菌并不优于第一代，但医生在遇到革兰氏阳性菌感染时也常选用第三代头孢菌素（如：头孢噻肟、头孢曲松和头孢哌酮等），导致第三代头孢菌素的滥用。(3)氟喹诺酮类的诺氟沙星仅上市几年，但环丙沙星、依诺沙星、(左)氧氟沙星、甲氟沙星、洛美沙星、芦氟沙星及氟洛沙星等相继上市，它们在抗菌谱、体内过程等方面与诺氟沙星有明显差异，因而适应症也不尽相同。近年来出现了更新的品种，如加替沙星、格帕沙星、司氟沙星、托氟沙星等，它们对G(+)菌、幽门螺杆菌、支原体、衣原体等均有较强效力，而光毒性及致惊厥性在多种药物中又较低。因此，新药品种的增加对广大患者带来了福音，但对临床医师来说无疑需要一个认识新药的过程，只有认识它们、掌握它们才能很好地应用它们。3.3熟识药物体内过程与病理状态的关系治疗全身性疾病的药物大都需要吸收到体内，分布到作用部位，然后发挥治疗效应。有的药物(前体药)进入体内还需要经过活化，转变为具有药理活性的代谢物才能起效。因此，必须熟识药物的体内过程，结合患者的病理状态才能选好药物。3.3.1吸收药物制剂可分为供注射或口服两大类，它们的适应症多数相同，但也可不同。注射剂因起效快，常供急性或较重症者使用；对于严重胃肠功能不全或剧烈呕吐的患者，可能对口服药物的吸收有影响，此时，也应采用注射剂。然而，有些药物的注射剂和口服制剂用途完全不同。例如，氨基苷类抗生素治疗全身性G(-)细菌或结核菌感染时必需注射给药，口服制剂仅供肠道消毒或肠道感染用，因为氨基苷类抗生素几乎全部不能从肠道吸收；老药硫酸镁口服不吸收也是一个典型例子。3.3.2分布药物进入体循环后大都能分布到体液及组织脏器中去，但一般不易透过血脑屏障到达脑部，因此，颅内疾病需要药物进入脑脊液时应注意选用脑脊液浓度较高的药物，例如抗生素中的氯霉素、氨苄西林、利福平及第三代头孢菌素等在普通给药途径下，即可达到治疗细菌性脑膜炎的浓度，不必作鞘内注射。抗肿瘤药中的卡莫司汀、洛莫司汀、司莫司汀及替尼泊苷能透过血脑屏障，故对原发性脑瘤、脑转移瘤等有效。3.3.3活化有些原型药物无药理活性，进入体内经肝脏活化后转变为活性代谢物才能起效，例如(1)可的松及泼尼松都必须通过肝脏分别转化为氢化可的松及泼尼松龙后方生效，因此，严重肝功能不全的病人或局部用药，只宜选用氢化可的松或泼尼松龙。(2)许多新的血管紧张素转换酶抑制剂如①依那普利(酯)要转化为依那普利拉(酸)而起降压之效；②阿拉普利在体内转化为卡托普利后才产生降压作用，严重肝功能不全患者不宜选用前体药，以保证药效作用。(3)地西泮要在肝加羟基才能活化，肝功能不良者，一般安定类常无镇静效果，要用本身已有羟基的奥沙西泮（羟基安定）或劳拉西洋（氯羟安定）才有效。(4)维生素D3要经肾脏羟化酶加上1α-羟基，经肝脏羟化酶加上25位羟基成为1，25二羟基骨化醇才有效。肝肾功能不全者，要用骨化三醇或阿法骨化醇才有效。3.3.4消除肝、肾是主要消除药物的器官，肝肾功能不良时，将影响药物的消除、血药浓度升高，从而增加药物毒性。例如(1)用强心苷在肝功能不全时应选用以肾排出为主的