从中国农民医疗保健支出行为看农村医疗保健融资机制的选择

1从中国农民医疗保健支出行为看农村医疗保健融资机制的选择平新乔北京大学中国经济研究中心No.C20030172003年7月14日2从中国农民医疗保健支出行为看农村医疗保健融资机制的选择北京大学中国经济研究中心平新乔2003年2月18日e-mail：[e-mail]电话：62754798（o）摘要我们是在一个市场环境中考察财政融资或医疗保险可能会对农民的医疗开支产生什么效应，这些效应又在何种程度上会影响财政平衡？本人绕过了关于农民对医疗服务与药品需求量的度量，证明了，在一定条件下，我们可以根据消费者的货币支出量，支出比率，价格与收入，来估算需求的自价格弹性。我们发现,中国财政对卫生的公共支出占全国卫生总支出的比率，已到了世界最低行列！中国占人口80%的农民在非公共卫生支出中只占不到20%！中国西部（11省、区）的农民的医疗卫生负担与东、中部农民相比，呈累退趋势：越穷负担越重！中国农村居民对医疗价格与药品价格的弹性为负，卫生支出对收入的弹性为正，因此，引入保险机制与财政补贴，会产生医药开支的膨胀，膨胀系数为0.863！中国西部农民对医疗服务价格的需求弹性显著，为负，且小于-1；中国东部农民对药品价格的需求弹性显著为负。在补助医还是补助药上，西部与东部应该采用不同的融资方式。计量结果表明,西部农民的看病、买药决策显著取决于收入水平；而在东部地区，这一关系不显著。财政支出在东部已经起到了降低农民医疗负担的功效；而在西部农村，则尚无这方面效果。作者感谢北京大学卫生政策与管理研究中心的资助,感谢北京大学中国经济研究中心海闻教授在研究过程中的支持与帮助。王健博士,CCER的郝朝艳、蒋承、彭云峰同学都在数据与资料整理上提供了帮助，作者深表感谢。文中一切错误，由作者负责。3从中国农民医疗保健支出行为看农村医疗保健融资机制的选择——北京大学中国经济研究中心平新乔一、导言中国农民缺医少药问题是近年来理论界与决策部门关注的焦点之一。而问题的症结是，由谁来出钱看病买药？如何出钱？即医疗保健的融资机制该如何选择。从世界范围看，关于医疗保健支出的资金来源，不外乎三个：政府出钱，这是政府财政对居民医疗支出的补贴或对卫生事业的直接拨款；保险公司出，指由个人或政府向保险公司在医疗保健上投保，或由政府与个人共同投保，来分散医疗支出的风险；三是既非财政，又非保险，而是由居民自己直接掏腰包（outofpocket）。中国目前农村医疗之所以出现危机，其原因很显然：财政弱，无保险，医疗支出的负担直接落到了农民身上。解决中国农村医疗保健支出的融资机制涉及到许多复杂的问题：政府财政究竟应该在居民医疗支出中占到多大的比重？如果由政府掏钱，这笔公共开支又从哪里筹措？政府对农村医疗保健的支出，究竟应补贴医，还是该补贴药？政府应补贴机构，还是该直接补贴给农民个人？若由政府出面，引入保险机制，又如何避免在发达国家已经尾大不掉的社会医疗保险开支攀升，社会保险账户入不敷出的难题？近年来不少学者与专家已提出了重建20世纪60—70年代曾在中国农村曾及过的合作医疗保险机制的建议，政府有关部门也在积极推动这方面的种种试验。然而，应该看到，出现于上世纪60—70年代的中国农村合作医疗，有其大环境的支撑。那时的大环境是，农村基本上是自然经济，城市则是产品经济，政府财政主导一切，各级政府有财力控制个人的医疗总支出。而今天的大环境则是市场经济，财政，尤其是地方政府财政，与其支出需要相比相对地变弱了，并且医疗药品行业已经市场化了，农民自主性与流动性也大大超过20—30年前了。在这种变化了的前提下，一种合作性的医疗保险机构的生存与发展，需要比20—30年以前更强的机构组织力，需要对应农民对于医药市场的行为，需要对应农民处理风险的态度。简单地重复过去，是没有出路的。4而为了设计中国农村医疗保健融资机制，就必须了解农民对医疗服务的需求行为，以及这种行为在“价格——收入”这一市场环境中所作出的各作反应。在市场化的大环境中，中国农民的看病买药行为，必定要受价格与收入这两个基本经济变量的影响。由医药价格与收入所决定的农民对医疗的需求行为，乃是我们考察引入财政或保险融资机制所会产生的后果的出发点。本项研究便是基于农民医疗保健支出行为的实证研究。关于农村居民对医疗保健的需求以及与此相应的农村医疗保健融资机制的选择，近10年来在国外有大量的研究。1997年3月，在世界银行关于。“保健融资中的制度创新”的研讨会上，G.Schieber与A.Maeda（1997年）、B.Jonsson与P.Musgrov，S.Kboman等都深入讨论了政府财政、保险公司与个人医疗支付这三种融资方式对于解决农村医疗支出困难的利弊，当然，他们的分析重点在融资机制上，而缺乏对农民就医买药经济行为的实证分析。2002年夏季号的《兰德经济学杂志》（RandJournclofEconomics，Summer2002）结集发表的美国国民经济研究局（NBER）于2000年召开的“医疗保健的产业组织”研讨会论文中，N.Pavcnik关于政府对医药行业监管的效应分析就基于居民需求对价格的反应分析。Picone-Chou-Sloan关于医院转向盈利目标后对病人的效应，同样是基于对消费者（病人）的行为分析。而在居民对医药的需求函数的实证研究领域，最为基本的需求弹性的估计方法，乃是基于Ellision-Cockburn-Griliches-Hausman的“条件弹性”（Conditionalelesticities）概念（见S.F.Ellision，I.Cockburn，Z.Griliches，J.Hausman，1997年），这是以消费者对某项医药服务的支出为条件，对医疗服务的需求弹性的估算。在Ellisin-Cockburn-Griliches-Hausman的“条件弹性”估算方法中，其关键定义是{r/p}。这里，r为医药供给方所获得的收入，p为医药的加权平均价格，用（r/p）可以大体测定需求量q。由于医疗与药品细类繁多，对需求量q的测算历来是经济学家感到棘手的难题。掛号、拍片、注射、手术等项服务根本不同质，不同的药品也无法按同一量纲进行加总，因此，Ellision-Cockburn-Griliches-Hausman的方法确实在研究医疗服务的需求函数问题上推进了一大步。近来，N.Pavcnik（2002年）对德国居民关于医药的需求行为的研究，就是沿用了上述关于需求量的测定方法。然而，如果我们拥有农民对就医买药的支出（货币量）的信息，能否绕过需求量q，而直接去寻找需求弹性呢？因为，对于选择最优的农村医疗保健融资机制这一目标而言，最为关键的参数是需求弹性（包括需求的价格弹性与收入弹性）。如果我们找到了需求弹性，则对于引入政府财政补贴、或引入保险机制后农民对就医买药的支出反应的估算，就迎刃而解了。5因此，我们实际上面临两个基本问题：第一，为了选择中国农村医疗保障的融资机制，我们必须尽可能精确地估算农民对医药服务的需求弹性；第二，在实际数据只提供农民就医买药的货币支出量（记为e）而无法直接找到需求量q的前提下，能否找到一种方法，绕过q，直接估算农民对医药服务的需求弹性？对上述两个基本问题，本文提出了解决的方法。本文的贡献有以下五点：（1）文中证明了，只要消费者不是处于均衡最优的环境中，则在理论上我们是可以用支出的货币量与价格、收入的统计数据，绕过需求量q，直接估算农民看病买药的需求弹性（包括价格弹性与收入弹性）的；（2）我在对中国农村1997-2001年农民医疗支出的数据分析后发现，总体说来，中国农民在就医、买药的决策时，是非常在乎价格的，价格弹性为负；在就医（选择不上医院）时，价格弹性不但为负，且绝对值大于1；收入弹性接近于1。（3）按本文分析，既然农民对医疗药品的需求绝对是受制于收入与价格的，所以一旦引入无自担部分的医疗保险，在农民人口不变的前提下，中国农村的医疗总支出会膨胀1倍左右。因此，一种较优的融资机制，可能是应由农民与政府共担成本的保险机制。（4）中国农民医疗的需求行为，在西部与东、中部之间呈现出很大的差别。在西部11省、区（除西藏外），农民看不看病，绝对受制于收入，收入弹性显著，对就医的服务价格敏感（弹性为负1以下）；而在东部，尤其是上海、北京、天津郊区农民，对药品价格极为敏感（弹性值为－10以下），而对医疗服务价格则并不敏感，收入弹性也不显著。这意味着在医疗保健的融资方式选择上，我们应考虑地区差别；（5）本文的计量分析表明，财政对医疗卫生的支出，在东部已明显造福于农民，而在西部则农民尚未显著受益于政府财政对医疗的支出。这里的区分指标是：农民的医疗支出是否由于政府对卫生的支出而有所下降？在以下的几节里，我们就逐项给出分析结果：第二节先就中国在世纪之交（1997年—2001年）对医疗支出的融资结构与农民的医疗负担，作一概述；第三节给出我们有别于Ellision-Cockburn-Griliches-Hausman方法的估算医疗需求弹性的方法，并就中国农民在1997—2001年对就医买药的需求弹性，作出一个全国性的估算；分地区的弹性估算在第四节内进行；第五节基于三、四两节的计量结果，对中国农村医疗保障的融资机制选择，提出作者的政策建议；最后，第六节总结全文，并指出进一步研究的方向。二、中国医疗支出的融资结构与农民的医疗负担现状中国正处于向市场经济的转型过程之中。就医药费支出的融资结构而言，目前既保存了原计划体制下的财政支出与非市场的对国家企、事业职工的医疗保障，又将广大农民置于自掏腰包的医疗融资方式下。具体说来，中国卫生支出的融资结构与农民的医疗负担现状，具有以下六个6特征：（一）政府财政的卫生支出占卫生总支出比例远低于国际水平。表一给出了1995—2000年中国卫生总支出的融资结构。其中，政府预算卫生支出指中央与地方各级政府用于卫生事业的财政预算拨款，这部分资金主要给予各种公立医院与政府卫生管理部门，农民可间接地从中受益。社会卫生支出实质上是计划体制下公费医疗保险支出的继续，农民是基本上无从受益的。个人卫生支出即城乡居民自掏腰包的卫生支出，农民与非农居民的支出合在一起，而实际上农民的支出只占这部分的四分之一左右。表一：1995—2000年中国卫生总支出构成（单位：亿元，按当年价格计算）项目1995年1996年1997年1998年1999年2000年卫生总费用2257.82857.23384.93776.54178.64764.0政府预算卫生支出383.1461.0522.1587.2640.9709.5其中：(1)公共卫生服务经费270.8324.9362.3410.5449.7498.5（2）公费医疗经费112.3136.0159.8176.7191.3211.0社会卫生支出739.7844.4937.71006.01064.61167.7个人卫生支出1135.01551.81925.12183.32473.12886.7资料来源：《中国统计年鑑》（2002年），中国统计出版社2002年版第784页。运用表一给出的数据，我们可以看出，政府与国有企事业所支出的卫生费，在1995年达50%，在1996年达45.7%，在1997年达44.12%，在1998年达42.2%，在1999年达40.9%，在2000年达39.41%。也就是说，财政与国有企事业在全国卫生费用支出的融资结构中在6年内下降了10个百分点，这反映了市场转型过程中财政对卫生的支持力度明显减弱的倾向。如果与发达的市场经济国家相比，我国财政与国有部门对卫生支出的融资比例显然太低，1996年，美国政府财政对卫生的公共支出占全国卫生支出的44%，这是西方发达国家中比例最低的。在英国，政府对卫生支出在卫生总支出中占到84%，法国占到78%。在亚洲，1990年，财政对卫生的支出占卫生总支出的比例，平均也到48.36%。①而中国在世纪之交，这一比例已降到40%以下。应该指出的是，我们是将中国的“社会卫生支出”（其实是非财政支出，它是由国有企事业单位支出的。）算入公共