临床脑血管病医生对脑梗死和短暂性脑缺血发作二级预防药物干预知

ChinJStroke,Sep2009,Vol4,No.9744临床脑血管病医生对脑梗死和短暂性脑缺血发作二级预防药物干预知识的知晓程度的横断面调查【摘要】目的调查临床脑血管病医生对脑梗死和短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）二级预防药物干预知识的知晓程度。方法在二级预防持续质量改进协作组所在的北京8家医院，进行临床脑血管病医生对脑梗死和TIA二级预防药物干预知识的知晓程度的横断面调查。结果总计调查140人，各职称级别人员问卷平均得分最低0分，最高56分，平均25.76分（满分100分）。其中三级医院共4家，89人，平均得分27.18分；二级医院共4家，51人，平均得分23.28分，两组差异无统计学意义（P=0.096）。住院医师平均26.27分，主治医师平均26.51分，主任医师平均23.21分，差异无统计学意义（P=0.465）。结论在不同级别，不同职称的临床脑血管病医生对脑梗死和TIA二级预防药物干预知识的知晓程度均差，需要采取有力措施进行相关培训。【关键词】二级预防；脑梗死；脑缺血发作，短暂性；横断面研究ACross-sectionalInvestigationonKnowledgeandAwarenessofSecondaryPreventionamongthePhysicianswithMedicalIntervenesonCerebralInfarctionand/orTransientIschemicAttacksMARui-Hua,WANGChun-Xue,ZHOUYong,etal.DepartmentofNeurology,BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China【Abstract】ObjectiveToinvestigatethedegreeofknowledgeandawarenesstowardsthesecondarypreventionsamongthephysicianswithmedicalintervenesoncerebralinfarctionand/ortransientischemicattacks.MethodsThecollaborateteamofcontinuousqualityimprovementonsecondarypreventionscarryoutacross-sectionalinvestigationonthepatientswithbraininfarctionand/orTIAin8hospitalsofBeijing.ResultsThereweretotally140physicianshavingtakenthequestionnaires.Themeanscoreoftheknowledgeis25.76score(0-56score,full100score).Inthisstudy,themeanscorewas27.18scorefrom4regional(highrank)hospitalwith89physiciansand23.28scorefrom4community(lowrank)hospitalwith51physicians.Ithasnostatisticalsignificance(t=0.096).Themeanscorewas26.27score,26.51scoreand23.21scorefortheresidents,attendingandchiefphysician,respectively,whichshowednostatisticalsignificance(t=0.465).ConclusionAlthoughthehospital’srankordoctor’srankisdifferent,thephysiciannowallhaspoorknowledgeandawarenessofsecondarypreventionwithmedicalintervenesoncerebralinfarctionand/ortransientischemicattacks.Greateffortshouldbetakentocarryouttheeducationprograms.【KeyWords】Secondaryprevention;Braininfarction;Ischemicattack,transient;Cross-sectionalstudies马锐华1，王春雪1，周永1，许明杰2，王献伟1，张宇辉1，王拥军1，王伊龙1，赵性泉1，魏明3，李尧4，张茁2，张微微5，林强5，谭纪萍6，李红涛7，李菁晶1，吕莹8，王力2基金项目北京市科委重大课题资助项目（D0905004000011）作者单位1100050北京市首都医科大学附属北京天坛医院2北京安贞医院3北京和平里医院4北京第六医院5北京军区总医院6解放军总医院7北京大兴区医院8北京垂杨柳医院通信作者王春雪[e-mail]・论著・近年来尽管有许多针对卒中预防的成功努力，卒中复发仍很常见。卒中后2年内，25%的患者会再发卒中或其他血管性事件，如心肌梗死、猝死等。卒中后的5年，42%的男性患者及24%的女性患者会再次发作卒中，且其中65%为缺血性卒中[1]。随之而来的问题包括身体残障、认745中国卒中杂志2009年9月第4卷第9期知障碍及抑郁状态越来越多。大部分卒中危险因素是可以修正的。目前有很多版本的国家指南、会议决议、系统性评审已经出台，指导医学专家进行一级和二级卒中预防。指南是将科学性转换为临床应用的工具之一，所以制定后的指南能否推广，不仅取决于指南的正确性、适用广泛性和时效性，而且取决于医生接受的程度。Holloway等[1]的资料显示，二级预防中9个危险因素处理措施中仅有3项被医生常规应用。临床医生对缺血性卒中急性期的积极治疗责无旁贷。但应认识到，急性期的积极治疗只能在一定程度上降低卒中的死亡率和致残率，而不能减少卒中的发生。预防则能通过减少卒中的发生和再发，更有效和更根本地降低卒中所致的死亡率或致残率，从而减轻卒中的疾病负担。近年来，虽然重治疗轻预防的现象已经得到重视并有所改善，但缺血性卒中预防的益处仍然没有得到充分重视，很多有证据证明有效的预防措施尚未在临床得到充分应用。本研究是为了了解目前我市医生对脑梗死及短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）患者的二级预防药物干预方面对指南的掌握程度。1对象与方法1.1对象北京天坛医院、北京安贞医院、北京军区总医院、解放军总医院、北京垂杨柳医院、北京第六医院、北京和平里医院、北京大兴区医院等8家医院从事脑血管病临床治疗的医生，包括主任医师、主治医师、住院医师，其中三级医院4家，二级医院4家。1.2设计、实施、评估者所有参加调查的人员均为临床医师，并在调查前被进行统一培训，规范时间、方式和标准。1.3评定工具调查采取闭合式问卷调查，问卷共16题，均为选择题，单选或多选。其中第1～7题考察医生对不同病人血压控制水平的知晓程度及首选降压药物，第8～12题考察医生对血脂调控的知晓程度，第13～16题考察医生对抗血小板药在二级预防中的应用知晓程度。1.4方法为了解实际水平，答题时间20min。每人仅限一份答卷，当场独立完成，他人不得提示，务求严格认真。1.5统计学分析采用SPSS12.0统计软件，所有资料由第三方资料录入人员负责检查，收集，并进行统一整理、录入计算机并进行核对，计量资料多组间比较用方差检验，两组比较用t检验。2结果2.1调查基本情况主任（副主任）医师28人、主治医师58人、住院医师54人，总计140人。2.2知晓现状临床脑血管病医生对脑梗死和TIA二级预防药物干预知识的知晓率较低（表1）。2.3全体问卷得分情况最低得分0分，最高得分56分，平均25.76±0.12分。不同医院、不同职称医生之间问卷得分差异无统计学意义（表2，3）。表1临床脑血管病医生对脑梗死和TIA二级预防药物干预知识的知晓率调查项目知晓人数知晓率（%）1 单侧轻—中度颈动脉狭窄的患者收缩压控制水平2417.12 单侧重度/双侧轻-中度颈动脉狭窄的患者收缩压控制水平117.93 一侧颅内血管次全闭塞，收缩压控制水平3021.44 栓塞性TIA/脑梗死患者的血压控制水平5438.65 伴心衰或肾衰的栓塞性TIA/脑梗死患者的血压控制水平2215.76 伴糖尿病的栓塞性TIA/脑梗死患者的血压控制水平8157.97 栓塞性TIA/脑梗死患者的首选降压药物4230.08 动脉粥样硬化性脑梗死/TIA患者的血脂控制水平6546.49 标准他汀治疗的概念5539.310 患动脉粥样硬化性脑梗死/TIA的哪类人适合标准他汀治疗10.711 强化他汀治疗的概念7150.712 患动脉粥样硬化性脑梗死/TIA的哪类人适合强化他汀治疗42.913 低灌注TIA/脑梗死二级预防首选的抗血小板药物53.614 栓塞性TIA/脑梗死二级预防首选的抗血小板药物53.615 二级预防中肠溶阿司匹林TIA/脑梗死的剂量6747.916 脑血管支架成形术后6个月内，首选的抗血小板药物4028.6ChinJStroke,Sep2009,Vol4,No.97463讨论TIA或卒中预防的水平包括三个层次。第一是健康促进，目标人群包括全体公众。第二是一级预防，目标人群是有卒中的危险因素，但尚未发生卒中的病人。第三是二级预防，指在卒中或其他心血管意外发生后启动的措施[2]，目标人群是有TIA/卒中病史的人。卒中二级预防的目标是针对既往有卒中和TIA的病人。优秀的循证医疗指南强调对卒中进行二级预防。但是目前预防却被极大地忽视了。二级预防中的有效药物往往不能得到、不能提供或不能合理应用，反之却在使用一些未经证实的、高花费的或错误的药物和方法，消耗了有限的资源。卒中的许多危险因素都是可以干预的，包括高血压、糖尿病、脂代谢异常、吸烟、饮酒、肥胖、少动等，因此进行干预就成为脑血管病医生的重要目标。其中有明确循证医学依据的包括高血压、脂代谢异常、抗血小板药物治疗、脑血管狭窄；手术治疗包括颈动脉内膜剥脱术、支架治疗；行为干预包括戒烟、控制体重等健康教育。过去20余年的研究已经明确，对卒中和其他血管意外的高危个体采用阿司匹林、降压、降脂的长期治疗，各自分别可使血管意外的发生表2不同医院之间问卷得分比较（±s）组别n人数问卷得分（分）三级医院48927.18±0.10二级医院45123.28±0.14*注：*与三级医院比较，P=0.096表3各职称医师问卷得分情况（±s）组别n最差得分最高得分平均得分（分）住院医师5405626.27±0.12主治医师5865026.51±0.12主任（副主任）医师2865023.21±0.11F值0.771P值0.465率降低约1/4，如果将这些措施联合应用于适当的患者，其血管意外的发生率可降低达2/3至3/4[3]，加上戒烟、膳食和生活习惯的调节、少量饮酒、监测血糖或治疗糖尿病、减轻体重及加强锻炼等多种措施潜在的效果，预防血管意外的效益将更加显著。加强卒中预防研究证据的推广或普及，使更多一线临床医生充分认识卒中预防的积极效益非常必要且势在必行。卒中预防不仅意义重大、效果显著，且临床实践有证可循已成共识。因此临床医生应更加重视预防，积极使用证据，将二级预防作为常规的临床工作，为减少卒中的再发做出应有的贡献[4]。本研究发现，被调查者对二级预防中血压调控、血脂调控、抗拴治疗的指南认识不足。神经科医师也没有接受过任何有关改善行为的方法训练。临床实践与指南的差距大，危险因素治疗和控制率低。因此在脑梗死/TIA患者不能有效预防，这是目前脑卒中复发率高的主要原因。神经科医师应带头将危险因素的评估和干预融合到其他诊疗计划中。他们不一定是计划的实施者，但应