急性冠脉综合征的治疗策略

急性冠脉综合症的治疗策略急性冠脉综合征（acutecoronarysyndromes,ACS）是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征分类：非ST段抬高的ACS：非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)不稳定型心绞痛(UAP)ST段抬高的心肌梗死(STEMI)内容急性冠脉综合征(ACS)的病理、病理生理ACS诊断处理流程ACS治疗策略【正常的动脉血管内皮】正常动脉壁内皮细胞收缩型血管平滑肌细胞早期动脉粥样硬化脂质脂质聚积在内膜间隙与内皮细胞功能异常有关脂质早期动脉粥样硬化活化的内皮细胞通过粘附分子吸引炎症细胞,主要为单核细胞脂质早期动脉粥样硬化单核细胞移入内膜，成为巨噬细胞摄取脂质形成泡沫细胞。移行的平滑肌细胞由收缩型变为修复型由活化的巨噬细胞产生的细胞因子和生长因子促使平滑肌细胞移入内膜早期动脉粥样硬化稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)外膜lipidcore脂核不稳定性斑块血小板聚积在破裂/浸润的部位外膜lipidcore脂核血栓血栓形成并扩展进入管腔及斑块不稳定性斑块稳定的动脉粥样硬化性斑块富含平滑肌细胞的厚纤维帽不稳定的动脉粥样硬化斑块薄的，破裂的纤维帽及血栓致密的巨噬细胞浸润Boyleetal.1997DaviesandHo1998急性冠脉综合症的病理生理学Fusteretal.NEnglJMed.1992;326:310-318.Daviesetal.Circulation.1990;82(SupplII):II-38,II-46.不稳定血栓(UA/NQMI)脂肪池巨噬细胞内在的压力，张力外部的剪切力裂缝大裂缝小裂缝闭合血栓(QwMI)动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓血管完全闭塞心肌酶谱CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot非ST段持续抬高的急性冠脉综合征ST段持续抬高的急性冠脉综合征血管未完全闭塞不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心电图血管腔诊断预后严重性死亡/猝死进展为ST段抬高心梗07年全球心梗定义指南中1型、2型急性心肌梗死诊断标准心脏生化标志物(cTn最佳)水平升高和(或)降低超过参考值上限(URL)99百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一:缺血症状;ECG提示新发缺血性改变：新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB)ECG提示病理性Q波形成;影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAPACS的治疗决策ST段抬高的急性冠状动脉综合征开通已经闭塞的冠状动脉避免形成Q波溶栓或者直接PTCAST段不抬高的急性冠状动脉综合征避免冠状动脉闭塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI院前急救急诊室处理再灌注治疗药物治疗ST段抬高ACS的治疗并发症处理二级预防围手术期处理1、及时呼救症状发作5分钟未见缓解或恶化，应呼叫急救系统--------ACC/AHA指南推荐GRACEregistry—全球急性冠脉事件注册研究结果:大多数患者在症状发作2小时后才就诊，且10年间无很大变化2、尽可能救护车送院私家车转送，每300人中约1人死于途中北京市AMI注册研究:院前延迟时间平均219分钟，其中患者延迟166分钟，转运延迟54分钟，仅32.8%由救护车送院一、院前急救缩短院前延迟1、舌下含服硝酸甘油2、嚼服阿司匹林300mg、嚼服氯吡格雷200-300mg3、ECG4、静脉通道5、必须有一个能提供除颤的入院前急救系统（救护车均装备一台除颤器）1）救护车上有医生；2）入院前转运长达90min；3）有心肺复苏初级抢救设备（除颤器）。院前溶栓1）休克症状2）心衰（肺充血）3）心率＞100次/分4）剧烈胸痛伴恶性心律失常运送到心脏介入中心二、急诊科的初步诊断于治疗1、处理重点1）10min完成临床检查2）18导联心电图3）进门—溶栓“少于30min”2、检查/定性与危险性确定1）心电图变化2）心肌坏死标记物3）监护住院处理诊断程序：病史、体检、ECG、心电监测常规肌钙蛋白、心肌酶检查确定是否再灌注治疗(溶栓-30min/急诊PCI-90min)时间=生命!心肌酶及ECG动态变化一般治疗吸氧(初24h)(鼻导管、面罩、机械通气)低氧血症、肺瘀血发病6h、无低氧血症和肺瘀血？卧床休息1-3d饮食和通便镇痛吗啡3mg静脉注射，总量15mg副反应：恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制再灌注治疗溶栓治疗介入治疗(PCI)直接PCI补救性PCI•急症CABG再灌注的益处①再灌注后疼痛消失②急、慢性心衰发生率下降③增加运动耐量④更重要的降低急性期及远期死亡率再灌注时间影响治疗效果时间=生命!Howtodo?PCITRANSFERLYSISAMI再灌注决策直接PCIVS溶栓直接PCI溶栓优点开通率95％以上无出血并发症住院期心脏缺血事件再发率低胸痛缓解较早、胸痛复发率较低迅速简便缺点需要技术、人员、设备开通时间延迟残余狭窄明显再堵塞率15-25％颅内出血发生率1-2％部分病人不宜溶栓直接PCIVS溶栓再灌注策略的选择第1步:评估时间和风险发病时间PCI所需时间危险分层溶栓风险Antmanetal.JACC2004;44:682.再灌注策略的选择发病＜3h者如PCI治疗无延误，溶栓与直接PCI无差别发病＞3h者如PCI治疗无延误，直接PCI优于溶栓如不能在90min内进行直接PCI治疗，应选择溶栓---2009年STEMI溶栓治疗中国专家共识90分钟内转动有PCI条件无PCI条件发病3－12h发病3h评估时间及风险•症状发作时间•STEMI的风险分层•溶栓的风险•PCI延迟的时间再灌注成功再灌注不成功补救PCI择期PCI直接PCISTEMI溶栓治疗STEMI再灌注治疗策略溶栓适应证发病12h内，至少二个相邻胸前导联ST段≥0.2mv或肢体导联ST抬高≥0.1mv的AMI患者,或新发生或怀疑新发生LBBB的MI患者发病12～24h内，仍然有缺血症状以及心电图仍有ST段抬高发病在12H以上，但已无症状及无心电图ST段抬高者，不宜溶栓---2006年STEMI溶栓治疗中国专家共识ThrombolyticTreatment—fibrinolyticagentstodissolvethefreshlyformedthrombus,reopenthecoronaryflowSK,UK,PlasminogenPlasmin（纤溶酶原）tPA（纤溶酶）FibrinFDP（纤维蛋白）（可溶性纤维蛋白）已批准几种常用溶栓药的比较AdaptedfromTable15,pg53.AccessedonAugust6,2004链激酶阿替普酶瑞替普酶替奈普酶•剂量1.5万单位最大剂量100mg10Ux2次30-50mg30-60分钟90分钟(根据体重)每次2min根据体重•弹丸注射无无有有•抗原性有无无无•过敏反应有无无无•全身纤维蛋白原显著轻度中度最小耗竭•90分钟再通率(%)50757575•TIMI3级血流（%32546063溶栓相对禁忌症---2009年STEMI溶栓治疗中国专家共识nl慢性严重控制不良的高血压的历史，就诊时严重未控制的高血压BP180mmHg或BP110mmHgl3个月前缺血性脑卒中历史、精神障碍nl3周内创伤性或长时间(10分)的心肺复苏或大手术史l近期(2-4周内)内脏出血史l不能压迫的血管穿刺l5天前使用过链激酶或有溶栓剂过敏史l妊娠l活动性溃疡l目前正在应用抗凝治疗，INR值越高出血危险性越大l≥75岁首选介入，选择溶栓时酌情减量溶栓过程中注意事项查相关化验，凝血系统，血型溶栓过程中密切观察症状和体征变化查心肌酶变化再灌注心律失常的治疗缓慢型心律失常快速型心律失常介入治疗PTCA介入治疗直接PCI发病12h,如能在入院90内进行球囊扩张,应尽快对的患者行直接PCI；有溶栓禁忌证、严重左心衰患者也应行直接PCI发病12-24h,下列指征的患者也可行直接PCI:(1)严重充血性心力衰竭;(2)有血流动力学紊乱或电不稳定性;(3)持续心肌缺血症状介入治疗补救性PCI(溶栓治疗失败)(1)梗死后36内发生休克,且能在休克发生18内开始手术;(2)发病不超过12h,有严重左心衰(包括肺水肿);(3)有持续心肌缺血症状、存在血流动力学紊乱或电不稳定性介入治疗溶栓再通后择期PCI如有缺血复发、再梗死、心源性休克或血流动力学紊乱,应择期PCI(发病7-10天后);有心衰,EF≤0.40,严重室性心律失常的患者也可行择期PCI溶栓治疗再通患者常规行PCI治疗尚有争议急症CABG行PCI失败且有持续胸痛或血流动力学紊乱;有持续或难治性复发缺血,累及大量心肌但不适合行PCI和溶栓治疗;心梗后有室间隔缺损或二尖瓣反流者行修补术时;年龄75岁,有严重的三支病变或左主干病变,心梗后36h内发生休克,并能在休克发生18h内开始手术;左主干狭窄50%以上或三支病变,且存在危及生命的室性心律失常CABG药物治疗硝酸酯类β受体阻滞剂抗血小板治疗抗凝治疗ACEI及ARB钙拮抗剂镁制剂调脂治疗醛固酮受体拮抗剂硝酸酯类硝酸甘油、硝酸异山梨酯和5-单硝山梨醇酯疗程：NG滴注24-48小时，后改口服剂量：从10μg/min开始，每5-10min增加5-10μg有效指标：症状控制、血压正常者SBP降低10mmHg或高血压患者SBP降低30mmHg下壁伴右室梗死时，慎用NG抗血小板治疗阿斯匹林：首剂300mg嚼服,维持量100mg.氯吡格雷(波立维、泰嘉)首剂300mg,维持量75mg/d支架置入者6月抗凝治疗普通肝素：溶栓治疗的辅助治疗用法：冲击量5000U静注，维持1000U／h滴注48h,随之用低分子肝素监测：测aPTTQ4-6h，调整剂量，apTT延长至对照的1.5-2.0倍(50-70s)尿激酶溶栓时：溶栓后6h开始测定aPTT，待恢复到约70秒时使用抗凝治疗低分子肝素：优点：方便、不需监测aPTT、出血并发症低种类：克赛、速碧林、法安明、等用法：0.2-0.4ml,Q12h,皮下注射疗程：5-7天β受体阻滞剂无禁忌证时及早常规应用静脉用药美托洛尔,剂量为5mg,iv，间隔5min后可再给予1-2次。用于较急的情况下，如前壁AMI伴剧烈胸痛或高血压者口服用药美托洛尔：使用剂量必须个体化注意禁忌证：HR、BP、AVB、阻塞性肺病等血管紧张素转换酶抑制剂无禁忌证时，及早应用前壁梗死、心功能不全者，长期应用小剂量开始不耐受时改为ARB注意禁忌证：(1)SBP90mmHg，(2)中重度肾衰;(3)双侧肾动脉狭窄;(4)对ACEI过敏调脂治疗所有患者均应进行饮食调节,低脂饮食入院24h内检查血脂尽早强化调脂治疗，首选他汀类钙拮抗剂AMI治疗中不作为一线用药频繁梗死后心绞痛、而使用B受体阻滞剂有禁忌证或无效,非二氢比啶类(维拉帕米或地尔硫卓)梗死后血压控制不理想时，长效制剂镁制剂不主张常规补镁治疗AMI发生前使用利尿剂，有低镁、低钾的患者AMI早期出现与QT间期延长有关的尖端扭转性室速在5min内静推镁制剂1-2g醛固酮受体拮抗剂左心衰竭症状、左室射血分数0.40或并存糖尿病的患者，且：无严重肾功能不全[男性血肌酐221umol/L),女性血肌酐177umol/L],已应用治疗剂量ACEI且无高钾血症并发症处理急性左心衰心原性休克右心室梗死心律失常机械并发症急性左心衰竭利尿剂:静脉注射呋塞米（速尿）20mg；硝酸甘油/硝